|
Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. Клиническую картину составляют главным образом двигательные симптомы: брадикинезия, ригидность, тремор; по мере прогрессирования болезни присоединяется постуральная неустойчивость. В основе заболевания лежит дегенерация нигро-стриарных нейронов черной субстанции и снижение уровня дофамина в базальных ганглиях. Поскольку этиология БП на сегодняшний день выяснена не до конца, не существует этиотропного лечения заболевания. Терапия БП направлена на коррекцию симптомов болезни и замедление прогрессирования заболевания. Основным методом лечения БП является фармакотерапия (см. алгоритм) . В связи с довольно успешной лекарственной терапией хирургические методы в настоящее время применяются довольно редко и лишь при неэффективности консервативного лечения. Всем пациентам на любых этапах болезни требуется также реабилитационная терапия, включающая психосоциальную помощь, физические упражнения, адекватное питание.
Симптоматическая терапия
Симптоматическое лечение является наиболее хорошо разработанным направлением терапии БП. Подходы к лечению БП основаны на представлениях о патогенетических механизмах симптомов заболевания и опыте применения лекарственных препаратов. Поскольку основные симптомы БП являются результатом дефицита дофамина в базальных ганглиях и нарушения соотношения других нейротрансмиттеров в экстрапирамидной системе, их лечение нацелено на повышение активности дофаминергической системы и коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса. Воздействовать на активность дофаминергической системы можно:
• повышением содержания дофамина в мозге;
• стимуляцией дофаминовых рецепторов;
• усилением высвобождения дофамина из пресинаптических окончаний нигро-стриарных нейронов;
• торможением обратного захвата дофамина пресинаптическими окончаниями нигро-стриарных нейронов;
• уменьшением разрушения дофамина.
Повышение содержания дофамина в мозге достигается с помощью введения аминокислотного предшественника дофамина – леводопы. Необходимость применения метаболического предшественника дофамина объясняется тем, что дофамин в противоположность леводопе не проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Леводопа после прохождения ГЭБ захватывается пресинаптическими окончаниями нигро-стриарных нейронов и под действием ДОФА-декарбоксилазы метаболизируется в дофамин.
Стимуляция дофаминовых рецепторов осуществляется путем применения агонистов дофамина (АД). АД, непосредственно взаимодействуя с постсинаптическими рецепторами стриатума, в той или иной мере воспроизводят эффект дофамина. Основное антипаркинсоническое действие АД связано со стимуляцией D 2-подсемейства рецепторов, играющих ведущую роль в регуляции и обеспечении движения. Возможно, что стимуляции дофаминовых рецепторов способствуют также амантадин и селегилин, но в меньшей степени.
Усиление высвобождения дофамина из пресинаптических окончаний достигается при применении амантадина и, вероятно, селегилина .
Торможение обратного захвата дофамина пресинаптическими окончаниями достигается при приеме трициклических антидепрессантов, амантадина и селегилина.
Воздействие на процессы разрушения дофамина достигается применением ингибиторов ферментов, осуществляющих катаболизм дофамина. Большая часть дофамина в стриатуме, выделяющегося в синаптическую щель, метаболизируется ферментом моноаминооксидазой Б (МАО-Б), частично – катехол-о-метилтрансферазой (КОМТ). Применение ингибитора МАО-Б селегилина и ингибитора центральной КОМТ толкапона способствует уменьшению распада дофамина и соответственно увеличению его концентрации в мозге.
Поскольку большая часть чистой леводопы, получаемой пациентами, метаболизируется на периферии, целесообразно применять препараты, нивелирующие разрушение леводопы.
Торможение процессов разрушения леводопы на периферии осуществляется при применении ингибиторов ферментов, осуществляющих катаболизм леводопы. Поскольку около 70% поступающей леводопы быстро метаболизируется в печени и слизистой кишечника, превращаясь в дофамин под влиянием ДОФА-декарбоксилазы (ДДК), леводопу в настоящее время выпускают в виде комбинированных с ингибиторами ДДК (карбидопой или бензеразидом) препаратов. Ингибиторы ДДК тормозят преобразование леводопы в дофамин только на периферии, поскольку в обычно используемых дозах (не превышающих 150 мг в день), они не проникают через ГЭБ. Существенно не увеличивая продолжительность действия препаратов леводопы, ингибиторы ДДК значительно повышают ее биодоступность. В то же время сокращение содержания дофамина на периферии позволяет уменьшить ряд побочных действий препаратов леводопы (ортостатическую гипотензию, тошноту, рвоту). Для минимизации этих нежелательных эффектов требуется суточная доза карбидопы или бензеразида не менее 75 мг в сутки. В связи с тем, что после ингибиции ДДК активируется метаболизм леводопы посредством периферической КОМТ, были разработаны и в последние годы активно изучались ингибиторы КОМТ – энтакапон и толкапон. Ингибиторы КОМТ подобно ингибиторам ДДК уменьшают метаболизм леводопы на периферии и тем самым повышают ее биодоступность, а также пролонгируют период полувыведения леводопы, способствуя большему поступлению препарата в мозг.
Нормализацию активности недофаминергических нейротрансмиттерных систем осуществляют главным образом путем назначения антихолинергических препаратов и средств, блокирующих глутаматные рецепторы.
Применение препаратов, подавляющих активность холинергической системы. Эффективность антихолинергических средств объясняется тем, что активность центральных холинергических нейронов базальных ганглиев в норме тормозится дофаминергической иннервацией, а при БП в условиях дефицита дофамина активность холинергической системы, вероятно, преобладает над дофаминергической. Антихолинергическими свойствами обладают также трициклические антидепрессанты и амантадин.
Применение средств, блокирующих глутаматные рецепторы (NMDA-рецепторы). Экспериментально показано, что антагонисты NMDA-рецепторов обладают противопаркинсоническим эффектом. Поскольку амантадин является слабым антагонистом этих рецепторов, возможно, симптоматический эффект отчасти обусловлен этими свойствами препарата.
Противопаркинсонические препараты
Основные противопаркинсонические средства представлены в таблице.
Препараты леводопы являются наиболее эффективными средствами для лечения БП. Назначаются на любых этапах заболевания в случаях функциональной дезадаптации пациентов. В большей степени воздействуют на брадикинезию и ригидность, чем на тремор. На ранних этапах болезни в большинстве случаев лечение переносится хорошо, однако при приеме небольших доз леводопы пациентов могут беспокоить тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия. Обычно это связано с недостаточным ингибированием периферической ДДК при назначении соотношений карбидопы и леводопы 250/25 (25 мг карбидопы на каждые 250 мг леводопы). В таких случаях следует применять соотношение – 100/25 (25 мг карбидопы или бензеразида на каждые 100 мг леводопы) с достижением суточной дозы ингибиторов ДДК не менее 75 мг в сутки. Выраженность подобных осложнений можно уменьшить, если принимать препараты после еды. Для купирования тошноты, рвоты, ортостатической гипотензии на начальных этапах терапии можно рекомендовать антагонист периферических дофаминовых рецепторов – домперидон (10–20 мг за 30 мин до приема леводопы). Терапия поздних стадий БП осложняется постепенным сокращением продолжительности антипаркинсонического эффекта каждой дозы леводопы, что проявляется колебаниями функциональной активности пациентов (двигательными флуктуациями). В связи с этим необходимо подбирать дозу, оценивая как силу эффекта, так и его продолжительность. Кроме того, с прогрессированием БП эффективные дозы леводопы чаще провоцируют непроизвольные движения (дискинезии), в ряде случаев – психические осложнения. В результате чего все больше ограничивается возможность применения адекватных доз леводопы вследствие снижения порога возникновения нежелательных эффектов, т.е. сужается “терапевтическое окно”.
В настоящее время наряду со стандартными препаратами применяются быстродействующая диспергируемая форма леводопы, а также пролонгированные препараты.
Растворимая форма леводопы начинает действовать приблизительно через 20–25 мин в противоположность 30–60 мин при использовании обычных препаратов. Препарат назначают при нарушении глотания, а также при необходимости достижения быстрого эффекта. Можно применять в сочетании со стандартными либо пролонгированными формами леводопы.
Пролонгированные препараты леводопы применяют главным образом для коррекции двигательных флуктуаций и дискинезий, связанных с колебаниями концентрации препарата в плазме. Можно назначать также на ранних и развернутых стадиях болезни. Благодаря медленному высвобождению активных компонентов в желудке концентрация леводопы после приема пролонгированных препаратов остается примерно на одном уровне в течение нескольких часов, что позволяет продлить действие дозы, а следовательно, период двигательной активности пациентов (“включения”). При переводе с приема стандартной формы леводопы на пролонгированную обычно требуется увеличение суточной дозы на 10–50% (обусловлено меньшей биодоступностью препаратов длительного действия). В связи с медленным наступлением эффекта необходимо дополнительное назначение стандартной или быстродействующей (БД) формы леводопы в первый утренний либо в каждый прием препарата.
Агонисты дофамина представляют собой разнородную по химическому составу группу препаратов, эффект которых связан с непосредственной стимуляцией дофаминовых рецепторов. АД назначают на любых этапах БП. Традиционно применяют на развернутой и поздней стадиях заболевания в комбинации с препаратами леводопы при недостаточной их эффективности, а также в целях коррекции двигательных флуктуаций. Длительный период полувыведения ряда АД позволяет продлить период двигательной активности пациентов (“включения”). В последние годы возрастает роль АД в терапии ранних стадий БП. Так, в настоящее время полагают, что применение АД на начальных этапах болезни в качестве монотерапии или в сочетании с небольшими дозами леводопы позволяет уменьшить риск или отсрочить появление флуктуаций и дискинезий на более поздних стадиях заболевания. Данные свойства АД связывают с продолжительным действием препаратов, а значит и более физиологичным влиянием на дофаминовые рецепторы. Для предупреждения развития дофаминергических побочных эффектов (тошноты, рвоты, ортостатической гипотензии) дозы препаратов наращивают постепенно, в течение нескольких недель. В ряде случаев в начале лечения может быть рекомендован прием домперидона.
Наряду с высокой эффективностью, отмечена хорошая переносимость новых неэрготаминовых АД, в частности, доступного сейчас в России прамипексола. Побочные эффекты терапии при приеме препаратов возникают редко и в большинстве случаев не требуют отмены. Кроме того, при назначении неэрготаминовых АД отмечается меньший риск развития язвенной болезни желудка, сосудистого спазма, плеврита, легочного или забрюшинного фиброза и других побочных действий эрготамина.
Амантадин является противовирусным препаратом, антипаркинсоническое действие которого было выявлено случайно при назначении для профилактики гриппа. Оказывает умеренный эффект в отношении брадикинезии и ригидности, мало воздействует на тремор. Недавно была выявлена эффективность препарата в отношении дискинезий, осложняющих поздние стадии БП. Можно назначать на ранних этапах заболевания в виде монотерапии или совместно с другими противопаркинсоническими препаратами на развернутых и поздних стадиях БП.
Антихолинергические препараты умеренно эффективны в отношении тремора и ригидности, на брадикинезию существенного влияния не оказывают. Применяют на любых этапах БП в виде монотерапии на ранних стадиях или в комбинации с другими средствами на развернутых или поздних стадиях. Терапию целесообразно начинать с приема антихолинергических препаратов прежде всего у пациентов молодого и среднего возраста без когнитивных расстройств в случае дрожательной формы болезни. При прогрессировании заболевания антихолинергические препараты замещают препаратами леводопы либо комбинируют с ними. Применение антихолинергических препаратов следует ограничивать у пожилых пациентов (старше 65 лет) в связи с риском появления или усугубления имеющихся когнитивных и психических нарушений, обусловленных дефицитом ацетилхолина в центральной нервной системе. Рядом исследований показана большая безопасность и лучшая переносимость биперидена по сравнению с тригексифинидилом.
Селегилин оказывает весьма умеренное воздействие на основные симптомы БП (брадикинезию, ригидность, тремор). Применяют в качестве монотерапии в дебюте БП или в сочетании с другими противопаркинсоническими препаратами на развернутых или поздних стадиях заболевания.
Ингибиторы КОМТ уменьшают метаболизм леводопы на периферии и продлевают период полужизни в плазме, тем самым значительно повышая эффективность препарата.
Согласно клиническим исследованиям, ингибиторы КОМТ эффективны как на ранних стадиях БП, так и на поздних этапах заболевания. Наибольшее клиническое значение в настоящее время имеет эффект ингибиторов КОМТ при двигательных флуктуациях.
Нейропротекция
Одной из основных стратегий терапии БП является нейропротекция – защита дофаминовых нейронов от факторов, способствующих их дальнейшей дегенерации, т.е. замедление прогрессирования заболевания. Однако продвижения в этом направлении существенно затрудняются в связи с тем, что основой разработок нейропротекторных средств являются гипотетические представления о патофизиологических процессах, приводящих к дегенерации дофаминергических нейронов. Исходя из известных в настоящее время патогенетических механизмов развития БП, действие препаратов с предполагаемыми нейропротекторными свойствами направлено на уменьшение окислительного стресса, нивелирование влияния возбуждающих нейротрансмиттеров (в основном глутамата), а также воздействия на нигростриарную систему нейротоксинов, типа МРТР (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина). Согласно теоретическим разработкам, подтвержденным экспериментально, нейропротекторными свойствами обладают, прежде всего, селегилин, а также АД и амантадин. К сожалению, эти данные пока не получили убедительных клинических подтверждений.
Тактика терапии болезни Паркинсона
Лечебную программу каждого пациента разрабатывают индивидуально с учетом степени функциональной дезадаптации, возраста, выраженности отдельных симптомов болезни и наличия побочных эффектов терапии. Не следует стремиться к полной ликвидации симптомов болезни. Задачей терапии является максимальное восстановление повседневной активности при использовании минимальных доз безопасных для пациента препаратов.
Ниже приводим рекомендации по терапии БП в зависимости от стадий заболевания. Данная градация на стадии заболевания является условной и определяется в основном субъективной оценкой пациента степени своей социально-бытовой дезадаптации.
Терапия ранних стадий болезни Паркинсона
Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от степени истощения дофамина в стриатуме. На начальных стадиях заболевания дефицит дофамина выражен минимально, несмотря на дегенерацию большей части нейронов черной субстанции. Это связано с тем, что сохранившиеся дофаминовые нейроны с большей скоростью синтезируют и высвобождают дофамин. В результате этого, ранние стадии БП могут считаться частично компенсированными.
Лечение БП при отсутствии функциональной дезадаптации пациентов
При постановке диагноза в дебюте БП, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственная терапия может не назначаться. Это обусловлено тем, что отсутствуют препараты, достоверно замедляющие прогрессирование заболевания, с другой стороны, лекарственные средства могут вызывать нежелательные явления. Пациентам следует наблюдаться у врача, поддерживать физическую активность (путем занятий лечебной физкультурой и т.п.); больным и членам их семьи должна быть оказана психологическая помощь.
Другим подходом к ведению соматически здоровых, без когнитивных нарушений пациентов (преимущественно моложе 60 лет) на данном этапе заболевания помимо реабилитационной терапии является назначение селегилина или амантадина как препаратов с возможными нейропротекторными эффектами.
Если симптомы заболевания начинают затруднять профессиональную или бытовую активность пациентов, назначают средства симптоматической терапии (см. алгоритм).
Лечение БП при минимальных (умеренных) признаках функциональной дезадаптации пациентов
Пациентам молодого и среднего возраста (до 65 лет), у которых отсутствуют когнитивные и психические расстройства, терапию обычно начинают с одного из следующих лекарственных средств: селегилина, амантадина, антихолинергических средств, АД. АД могут являться препаратам первого выбора либо назначаться в случае недостаточной эффективности других препаратов.
Выбор препарата определяется тяжестью двигательных расстройств, а также выраженностью отдельных симптомов. В случае минимальных двигательных расстройств можно применить селегилин, при умеренных нарушениях назначают другие из ранее перечисленных препаратов, наиболее эффективными из которых являются АД. При доминировании брадикинезии и ригидности средствами выбора являются амантадин и АД. Когда ведущим симптомом БП является тремор покоя, оправданно назначение в первую очередь антихолинергических препаратов. Показана высокая эффективность в отношении тремора покоя агониста дофамина прамипексола .
Если эмоциональные состояния значительно усиливают тремор, дополнительно можно назначить b-блокаторы либо антидепрессанты с седативным действием (например, амитриптилин). При наличии выраженного акционного тремора рекомендуют примидон, b-блокаторы, или клоназепам. Когда симптомы болезни сопровождаются депрессией, можно назначить трициклические антидепрессанты, также оказывающие умеренное влияние на брадикинезию и ригидность.
Для усиления противопаркинсонического эффекта препараты могут применяться в сочетании друг с другом. Однако несколько препаратов следует назначать не одновременно, а последовательно, с оценкой эффективности и переносимости каждого. К примеру, действие АД в отношении ригидности и брадикинезии можно усилить амантадином. Для лучшей коррекции тремора покоя дополнительно к антихолинергическим препаратам может быть назначен амантадин либо АД. В случае плохой переносимости данных лекарственных средств или недостаточного улучшения повседневной активности на фоне их приема, следует назначать леводопу. При этом препараты из прежней схемы терапии, оказывающие положительное действие, целесообразно не отменять, а сочетать с назначенной леводопой (наиболее целесообразной является комбинация небольших доз леводопы и АД). Комбинированная терапия в большинстве случаев позволяет достигнуть хорошего эффекта при назначении меньших доз лекарств, что снижает потенциальный риск побочных эффектов каждого из препаратов. С другой стороны, полифармакотерапия (сочетание более 3 препаратов) нежелательна, поскольку, наоборот, может способствовать проявлению нежелательных действий.
Терапию БП у пациентов молодого и среднего возраста начинают сразу с назначения препаратов леводопы (лучше в комбинации с АД), если пациенту необходимо быстрое достижение хорошего эффекта (например, вследствие особенностей профессиональной деятельности). Кроме того, монотерапия препаратами леводопы рекомендуется при наличии когнитивно-психических расстройств, так как обеспечивает максимальную эффективность наряду с минимальным риском усиления этих нарушений.
Для пациентов старше 65 лет в первую очередь важно обеспечение хорошего симптоматического эффекта терапии. Кроме того, необходимо избежать провокации или усугубления уже имеющихся когнитивных или психических расстройств. С этих позиций, наиболее целесообразным является назначение препаратов леводопы .
Терапия развернутых стадий
Прогрессирование заболевания приводит к выраженному дефициту дофамина, что проявляется декомпенсированной стадией заболевания. При этом симптомы болезни значительно нарушают повседневную активность пациентов. Для обеспечения необходимого уровня дофаминергической активности необходима непосредственная стимуляция дофаминовых рецепторов АД и/или заместительная терапия путем назначения леводопы в качестве предшественника дофамина.
Терапия пациентов молодого и среднего возраста
Если пациенты не получали специфического лечения или принимали ранее селегилин, амантадин или антихолинергические препараты, назначают АД. При недостаточной эффективности АД присоединяют стандартные или пролонгированные препараты леводопы. В тех случаях, когда пациенты уже получали леводопу, повышается ее доза (при этом стандартная форма препарата может заменяться на пролонгированную) и/или дополнительно назначаются АД. Препараты леводопы и/или АД могут комбинироваться с другими препаратами.
Терапия пожилых пациентов
Пациентам назначают стандартные препараты леводопы. Если они были назначены ранее, то далее повышают дозу. В случаях, когда эффект недостаточен при приеме 600 мг леводопы в день, пациентам без когнитивно-психических расстройств с осторожностью добавляют АД. При плохой переносимости АД (наряду с приемом на начальных этапах терапии домперидона, нивелирующего побочные эффекты на периферии) можно назначить амантадин.
Применение антихолинергических препаратов следует ограничивать в связи с риском появления или усугубления когнитивных и психических нарушений. В случае невозможности коррекции тремора другими средствами антихолинергические препараты (предпочтительнее бипириден) можно назначать в минимальных дозах после предварительной оценки и при дальнейшем контроле когнитивных функций и психического статуса.
Терапия поздних стадий
Ведение пациентов на поздних стадиях заболевания осложняется развитием симптомов и синдромов, преимущественно устойчивых к действию противопаркинсонических препаратов (постуральной неустойчивостью и падениями, застываниями, вегетативной дисфункцией, деменцией). Оптимальные дозы противопаркинсонических препаратов в большинстве случаев обеспечивают компромисс между улучшением двигательной активности пациентов и минимальным уровнем побочных действий (дискинезий, ортостатической гипотензии, психических расстройств). Терапия поздних стадий заболевания осложняется необходимостью коррекции двигательных флуктуаций и дискинезий.
Терапия двигательных флуктуаций
Согласно современным представлениям, флуктуации отражают колебания концентрации леводопы в плазме (на фоне нарушения поддержания запаса дофамина в стриатуме), которые являются следствием короткого периода полувыведения стандартных препаратов леводопы. Исходя из данных представлений о патогенезе, становится понятным, что для коррекции флуктуаций необходимо создать как можно более постоянную терапевтическую концентрацию леводопы в плазме и уровень дофаминергической активности в стриатуме.
1. Подбор режима и форм приема препаратов леводопы. Повышение биодоступности леводопы обеспечивается путем приема препаратов леводопы за 30–60 мин до еды или через 2 ч после (в случаях тошноты леводопу принимают с легкой небелковой пищей) и ограничения приема высокобелковой пищи в течение дня с преимущественным приемом суточной нормы белка вечером. При выраженных флуктуациях желательна отмена холинолитиков, замедляющих моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а в ряде случаев целесообразно назначать препараты, улучшающие моторику ЖКТ – 10–20 мг домперидона 3 раза в день.
2. Изменение режима приема стандартных препаратов леводопы является одним из наиболее простых и эффективных способов коррекции двигательных флуктуаций. В случае отсутствия дискинезий периода “включения” следует увеличить разовую дозу и/или кратность приема леводопы. При наличии дискинезий необходимо увеличить кратность приема, но при этом снизить разовую дозу препарата. Однако, уменьшая дозу леводопы, необходимо учитывать, что прием малых доз не всегда позволяет достичь необходимой терапевтической концентрации, а значит и хорошего эффекта, что особенно важно при наиболее тяжелых формах флуктуаций.
3. Назначение пролонгированных форм леводопы путем замены стандартных форм леводопы или совместного их приема позволяет увеличить продолжительность каждого периода “включения” на 60–90 мин. При наличии ночной акинезии (трудностях при поворотах, вставании с постели и др.) требуется дополнительный прием пролонгированной формы леводопы на ночь. Назначать пролонгированные препараты леводопы более целесообразно в случаях умеренно выраженных флуктуаций.
Сочетание быстродействующей формы леводопы со стандартными или пролонгированными препаратами позволяет минимизировать утреннюю акинезию, а также быстрее нивелировать дневную или вечернюю акинезию.
4. Дополнительное назначение других противопаркинсонических препаратов. Комбинирование стандартных или пролонгированных препаратов леводопы с агонистами дофамина длительного действия (прамипексолом, бромокриптином, перголидом) позволяет редуцировать период “выключения” и соответственно продлить период “включения” на несколько часов. При усилении дофаминергических эффектов (тошноты, ортостатической гипотензии, дискинезий) следует уменьшить дозу леводопы (что, однако, может вызвать нарастание симптомов паркинсонизма).
5. Применение препаратов, уменьшающих катаболизм леводопы и дофамина. Ингибиторы КОМТ продлевают период полувыведения леводопы из плазмы, тем самым значительно сокращают период “выключения” и увеличивают продолжительность “включения”. В случае появления или усугубления дискинезий необходимо снизить дозу леводопы.
Ингибитор МАО-Б селегилин может оказать умеренный эффект в виде увеличения длительности периода “включения” лишь при начальных проявлениях двигательных флуктуаций.
Терапия дискинезий
1. Терапия дискинезий “включения”. При ведении больных с дискинезиями “включения” следует принимать во внимание, что для конкретного больного предпочтительнее: увеличение продолжительности периода “включения” с дискинезиями либо сокращение периода двигательной активности наряду с уменьшением проявлений непроизвольных движений. Опыт показывает, что чаще больные легче мирятся с дискинезиями, чем с акинезией “выключения”.
1.1 Снижение биодоступности леводопы. Прием леводопы одновременно с пищей может способствовать уменьшению концентрации леводопы в плазме, а значит уменьшению дискинезий, возникающих на высоте действия дозы (дискинезий “пика дозы”). Однако следует помнить о возможности снижения при этом эффективности леводопы и усугубления тяжести флуктуаций.
1.2 Изменение режима приема стандартных препаратов леводопы. Снижение разовой дозы леводопы обычно позволяет минимизировать дискинезии “пика дозы”. Сокращать дозы леводопы целесообразно только в те периоды времени, когда дискинезии в большей мере дезадаптируют пациентов. Однако в случае дискинезий, возникающих на фоне минимальной терапевтической дозы (“лечебного плато”), уменьшение дозы может привести к нарастанию симптомов паркинсонизма.
1.3 Назначение пролонгированных форм леводопы благодаря достижению меньшей концентрации леводопы в плазме в ряде случаев нивелирует дискинезии “пика дозы”. Однако прием этих препаратов может вызывать нарастание дискинезий к вечеру из-за кумулятивных свойств пролонгированной формы леводопы, а увеличение длительности периода “включения” способствует нарастанию дискинезий “лечебного плато”.
1.4 Комбинирование стандартных препаратов леводопы с АД позволяет нивелировать дискинезии “включения” при условии снижения исходной дозы леводопы (иногда обычно при этом приходится мириться с нарастанием тяжести симптомов паркинсонизма).
1.5 Прием амантадина (слабый антагонист NMDA-рецепторов) в обычных дозах оказывает умеренный эффект в отношении дискинезий.
1.6 Отмена селегилина позволяет уменьшить проявления дискинезий.
1.7 Назначение клозапина (атипичного нейролептика) позволяет уменьшить дискинезии наряду с увеличением продолжительности периода “включения”. Серьезным побочным эффектом препарата, ограничивающим его широкое применение, является лейкопения и агранулоцитоз (в 1–2% случаев), поэтому при терапии клозапином обязателен еженедельный контроль общего анализа крови.
2. Терапия двухфазных дискинезий. Двухфазные дискинезии, проявляющиеся в начале и конце эффекта дозы, наиболее трудно поддаются терапии. Сочетанный прием небольших доз леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов либо замена леводопы на монотерапию АД преимущественно в ущерб коррекции симптомов паркинсонизма иногда позволяют минимизировать эту форму дискинезий.
В случае тяжелых инвалидизирующих дискинезий периода “включения” или двухфазных дискинезий, резистентных к лекарственным методам терапии и ограничивающих терапию флуктуаций, возможно рассмотрение вопроса о хирургическом лечении.
3. Коррекция дистонии “выключения”. Ведущим направлением терапии является нивелирование периодов “выключения”.
Дополнительно могут назначаться холиноблокаторы, баклофен, при их неэффективности – карбонат лития. В отдельных случаях можно рекомендовать введение в пораженные мышцы токсина ботулизма.
Общим правилом для лечения почти всеми противопаркинсоническими препаратами является необходимость постепенной отмены (даже в случаях отсутствия яркого эффекта), поскольку при внезапном прекращении приема этих средств (реже при уменьшении дозы или нарушении всасывания вследствие патологии ЖКТ) может развиться крайне тяжелое состояние - акинетический криз, требующий проведения как специфической, так и интенсивной терапии.
Хирургическое лечение
На современном этапе хирургическому лечению подвергаются только те больные, у которых при квалифицированном использовании всех возможностей консервативной терапии не удалось достигнуть достаточного эффекта. В основном вопрос об оперативном лечении ставится в случаях, когда выраженные дискинезии не позволяют назначать дозы леводопы, необходимые для коррекции симптомов БП.
Стереотаксические операции
В основе стереотаксической хирургии лежит разрушение подкорковых структур, которые участвуют в формировании патологических функциональных систем при БП. Наиболее часто прибегают к разрушению отделов внутреннего сегмента бледного шара (паллидотомии) и таламуса. Данных о долгосрочном эффекте паллидотомии пока нет, но имеющиеся наблюдения показали, что основным результатом операции является значительное уменьшение дискинезий на контралатеральной стороне, а также менее выраженный и более кратковременный эффект в отношении дискинезий на ипсилатеральной стороне. Паллидотомия может также приводить к уменьшению основных симптомов БП, а также постуральных расстройств, однако степень эффекта и его продолжительность уступают воздействию операции на дискинезии. После паллидотомии больные остаются зависимыми от дофаминергических препаратов, но уменьшение дискинезий позволяет назначать более высокие дозы лекарственных средств и, следовательно, лучше корректировать двигательные нарушения БП. К стереотаксическому разрушению таламуса прибегают с целью коррекции не поддающегося консервативной терапии тремора. Эффект от таламотомии обычно сохраняется в течение нескольких лет. Иногда таламотомия уменьшает ригидность и дискинезии, но менее эффективна в отношении акинезии.
Глубокая стимуляция мозга
В основе данного метода хирургического лечения лежит подавление функции отдельных структур мозга (главным образом внутреннего сегмента бледного шара, субталамического ядра, таламуса) при помощи высокочастотной глубокой стимуляции. При этом в определенные структуры-мишени имплантируют электроды, связанные с подкожно расположенным электронным стимулятором. В ряде стран глубокую стимуляцию мозга проводят более широко, чем стереотаксис, в связи с большей безопасностью и эффективностью этого метода лечения.
Трансплантация дофамин- продуцирующих тканей в базальные ганглии
В настоящее время прибегают к пересадке дофамин-продуцирующих эмбриональных клеток, взятых из среднего мозга, либо клеток, выращенных с помощью генной инженерии. Эти операции пока проводятся не массово, а только экспериментально. Трансплантация приводит обычно к умеренному улучшению паркинсонических симптомов, которое наступает через несколько месяцев после операции. До сегодняшнего дня более 200 больных в мире подверглись этой операции. Наиболее эффективна билатеральная трансплантация дофамин-продуцирующих клеток в скорлупу или в скорлупу и в хвостатое ядро одновременно. Есть данные об эффективности пересадки эмбриональной ткани в область черного вещества.
Реабилитационная терапия
Наряду с основополагающими методами терапии БП (фармакотерапией и хирургическим лечением) всем пациентам крайне необходима реабилитационная терапия.
Психосоциальная помощь
Пациенты нуждаются как в социальной помощи (наблюдении специалистами-неврологами, обеспечении лекарственными препаратами; возможности как можно дольше сохранять трудовую активность и социальные контакты), так и в психологической поддержке, необходимой для адаптации к хроническому прогрессирующему заболеванию. Основой психологической помощи является рациональная психотерапия. Пациентам и его близким должны быть разъяснены реальные возможности терапии БП. Наряду с контролем двигательных нарушений необходима динамическая оценка эмоционального состояния пациента. В случае наличия депрессии и/или тревоги следует проводить комплексное лечение этих расстройств путем фармако- и психотерапии.
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура (ЛФК) является важным дополнительным методом терапии БП. Хотя зависимость эффективности леводопы от физической активности остается неясной, ряду пациентов, систематически занимающихся физкультурой, требуются меньшие дозы препаратов. Имеются данные о положительном влиянии физических упражнений на ряд симптомов БП (брадикинезию, постуральные расстройства), причем эффект сохранялся в течение нескольких месяцев после окончания занятий. Связан ли полученный результат с неспецифическим активирующим влиянием физических занятий, пока не известно. Помимо этого, физические упражнения позволяют снижать риск развития вторичных костно-мышечных изменений, являющихся следствием брадикинезии, ригидности, дискинезий. Целью физических упражнений является повышение силы и гибкости мышц, но не наращивание их массы. Особое внимание должно уделяться тренировке группы разгибательных мышц для противодействия формированию сгибательной позы при БП.
Диета
У пациентов с БП часто наблюдается уменьшение массы тела, которое может быть обусловлено снижением аппетита в связи с депрессией, побочными эффектами противопаркинсонических препаратов (тошнотой, рвотой); затруднением жевания; мышечными гипотрофиями вследствие брадикинезии, повышенной двигательной активностью, связанной с выраженными дискинезиями. В связи с этим пациенты должны придерживаться сбалансированной диеты. На любых стадиях заболевания в рацион питания должны быть включены волокнистая пища (фрукты, овощи, отруби) и достаточное количество воды (около 2 л в день) для профилактики и лечения запоров. Пациентам на поздних стадиях заболевания, у которых отмечаются наиболее тяжелые формы двигательных флуктуаций, следует придерживаться низкобелковой диеты (рекомендуемая суточная доза белка 0,8 г на 1 кг массы тела). При этом большую часть белковой пищи следует принимать во второй половине дня. Пожилым пациентам, соблюдающим низкобелковую диету и в связи с этим ограничивающим потребление молочных продуктов, необходимо включать в рацион ежедневно от 1000–1500 мг кальция с целью профилактики остеопороза. Если у пациента снижается масса тела на фоне низкобелковой диеты, необходимо под контролем диетолога увеличить содержание в рационе углеводов и ненасыщенных жиров. В случаях, когда соблюдение сбалансированной диеты затруднено, следует назначить поливитамины.
В заключение следует отметить, что на современном этапе лечение БП, включающее достижения фармакотерапии, реабилитационные меры, а при необходимости и хирургические методы, значительно улучшает качество жизни и позволяет сохранять пациентам в течение многих лет социально-бытовую активность. |
