Состояние, называемое в настоящее время шизофренией (Ш), сопровождается ослаблением когнитивных (познавательных) процессов. Одно время это приписывали институционализации больных и лечению. Теперь же ясно, что когнитивные нарушения (КН) - основная черта Ш, и уточнение их особенностей внесет вклад в понимание природы лежащих в основе мозговых нарушений.
Большинство больных Ш плохо справляются с тестами, оценивающими интеллект. Исследования показали, что среднее снижение интеллекта по сравнению с его преморбидным уровнем составило 16 пунктов по IQ (Intelligence quotient), и происходило оно в первые 2 года болезни, оставаясь относительно стабильным в дальнейшем при хроническом течении Ш. В более серьезных случаях нарушения интеллекта приводят к социальной дезадаптации. По некоторым данным, 85% остро заболевших стали безработными.
К. основным нарушениям относят также моторную заторможенность, плохую память и слабость операциональных функций.
Выраженность негативных расстройств (бедность речи и деятельности) связана с общей интеллектуальной недостаточностью и более специфично сочетается с персеверативным поведением и некоторыми нарушениями мышления. Разорванность речи и неадекватность аффекта также связаны со снижением интеллекта, но в большей степени с утратой контроля над поведением.
В противоположность этому выраженность галлюцинаций и иллюзий не связана с нарушениями ителлекта или другими специфическими расстройствами, выявляемыми с помощью стандартных психометрических тестов.
Классический нейропсихологический подход, призванный выявлять локальные мозговые поражения с помощью стандартных тестов, при изучении Ш неадекватен и дает противоречивые результаты. Для больных Ш характерны затруднения именно при выполнении когнитивных тестов. Еще Вернике говорил, что психозы связа ны с нарушением “органа ассоциации”, т. е., говоря современным языком, это поражение не отдельного когнитивного модуля, а связей между модулями.
Когнитивная нейропсихология претендует на понимание специфических психологических трудностей, осмысление их в терминах когнитивных моделей и картирование на подлежащие мозговые структуры. Такой подход, прежде не применявшийся при изучении Ш, автор использовал для оценки негативных (бедность речи) и позитивных (слуховые галлюцинации) симптомов.
Негативные симптомы Ш, тотальную аспонтанность, автор объясняет слабостью волевых процессов вообще. Анализируя данные нейропсихологического исследования с различными тестами (в частности, с Висконсинским тестом раскладывания карт) автор отмечает результаты, специфичные для повреждения лобных долей.
Физиологический базис волевых действий - латеральная моторная система, ответственная за действия, направляемые побуждением.
Медиальная система, дополнительная двигательная область (ДДО) и базальные ганглии с нейротрансмиттерными системами и допамином играют ключевую роль. Эти данные получены на животных с экспериментально поврежденным мозгом. Теперь появилась возможность изучать эти процессы с помощью визуальных методов исследования мозга (автор не уточняет, каких именно). Автор приводит результаты обследования здоровых добровольцев, которые манипулировали джойстиком в зависимости от предлагаемых им звуковых импульсов при различных условиях эксперимента. Сравнивая результаты с таковыми, полученными у пациентов, -страдающих специфическими волевыми расстройствами (независимо от диагноза), пришли к выводу о том, что весьма вероятно нарушение функций дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК), передней сингулярной коры, ДДО и части базальных ганглиев. Считают, что существует множество вариантов этих нарушений. Например, они могут зависеть от степени вовлеченности тех или иных структур, а также от нарушения взаимодействия между ними.
Большинство литературных данных о региональном мозговом кровообращении (РМК) у больных Ш свидетельствует о снижении активности лобной коры (Ingvar и Franzen, 1974). Однако есть и противоположные сведения - о ее неизменности и даже увели чении (Andersen и соавт., 1992).
Считают, что психическое состояние испытуемых во время обследования сильно влияет на результат.
Описана также связь снижения РМК с "площением" аффекта и бедностью речи. Последняя, независимо от диагноза, наблюдалась при снижении активности ДЛПФК в левом полушарии.
Предполагалось, что бедность речи является одним из проявлений снижения волевой активности в целом и, вероятно, связана с неспособностью к спонтанному, волевому поведению. Эта гипотеза подтвердилась в процессе сравнения здоровых добровольцев и больных с волевыми нарушениями. При обследовании в камере позитронно-эмиссионного томографа больные оказались неспособными к продуцированию "стимулонезависимых" мыслей. Это подтвердилось и при предъявлении им "фронтальных" тестов в той же обстановке.
В качестве объяснения слуховых галлюцинаций долгое время предлагалась гипотеза о слышимости внутренней речи (ВР) самого больного. Она подтверждалась фактами мускульного напряжения горла и языка, что указывало на наличие субвокальной речи, которую даже удавалось озвучивать с помощью микрофона. В тех же случаях, когда внешние признаки ВР отсутствовали, их удавалось косвенно выявлять посредством психологических тестов, оценивающих работу памяти, некоторые стороны которой связаны с ВР.
Проявления ВР можно подтвердить и с помощью визуальных методов оценки работы мозга.
Paulesu и соавт. (1993) показали, что ВР сопровождается резким увеличением кровоснабжения зоны Брока. То же самое обнаружили у галлюцинирующих пациентов McGuire и соавт. (1993).
Почему же больные слышат голоса исходящими “извне”? Большинство авторов считают причиной данного явления то, что ВР - речь ненамеренная. В норме выполнению любого действия предшествует намерение его совершить. Если этот тип механизма “самослежения” (self-monitoring) , как его называет автор, ломается, действия (а также мысли, ВР и т.д.) будут восприниматься как чужеродные, ибо их возникновение не было намеренным. Отсюда следует, что когнитивной основой продуктивной симптоматики Ш является нарушение механизмов "самослежения".
Мозг отличает раздражения, идущие извне, и от сенсорных стимулов, поступающих в него в результате собственных действий. Экспериментально подтверждается даже наличие различного коркового субстрата для этих двух процессов. Стало быть, существует тесная связь между моторным “выходом” (тем, что человек говорит) и сенсорным “входом” (тем, что он слышит).
Следовательно, “самослежение” зависит от центробежных связей передних мозговых областей, связанных с моторным “выходом”, с задними областями, ответственными за соответствующий сенсорный “вход”.
С помощью позитронно-эмиссионной томографии было продемонстрировано взаимодействие указанных областей мозга. Было установлено отчетливое реципрокное отношение между ДЛПФК и передней височной корой в экспериментах с волевыми действиями.
При “генерировании” слов добровольцами было выявлено повышение активности ДЛПФК и одновременное снижение ее в передней височной коре. У хронически больных Ш обнаружили патологическое отсутствие связи между этими двумя областями мозга. Повышение активности ДЛПФК не сочеталось со снижением активности височной коры слева. Полагают, что, вероятно, это явление специфически связано со слуховыми галлюцинациями. Эксперименты в этом направлении продолжаются.

Frith С. Functional imaging and cognitive abnormalities. Lancet 1995;346:615-20.