Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Проблемы диагностики и лечения системной склеродермии
    PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SYSTEMIC SCLERODERMA

    Н.Г. Гусева
    N.G.Guseva

    В статье дается обзор современного состояния проблемы системной склеродермии. Рассматриваются этиология и патогенез заболевания. Обсуждаются наиболее важные в практическом отношении вопросы диагностики и современной фармакотерапии заболевания.

    The paper reviews the present status of the problem of systemic scleroderma, considers the etiology and pathogenesis of the disease, details its diagnosis and treatment.

    Н.Г. Гусева - доктор мед. наук, проф. член-корр. РАЕН Институт ревматологии РАМН, Москва
    Prof. N.G.Guseva, MD, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Science
    s, Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

    Системная склеродермия (ССД) – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппрата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита [1]. По международной классификации болезней – МКБ – 10 ССД относится к группе системных заболеваний соединительной ткани [2]. Прогресс в изучении ССД в последние 30 лет обусловил значительную эволюцию в представлениях о заболевании, которое, однако, и сегодня нередко рассматривается как одна из интригующих медицинских и биологических проблем.
    Этиология и патогенез заболевания сложны и далеко не польностью изучены, однако их главные компоненты, как и направления дальнейших исследований, достаточно четко обозначены. Так, этиологию ССД можно представить как сочетание генетической предрасположенности с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов: инфекция, химические агенты, стресс, нейро-эндокринные сдвиги, травма, вибрация, охлаждение и др., играющие роль провоцирующих или триггерных в развитии патологического процесса. Патогенез ССД характеризуется нарушениями иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующими и формирующими своеобразный "облик" заболевания, особенности морфогенеза, клиники, течения и прогноза. Появление в последние десятилетия все новых форм индуцированной склеродермии и склеродермоподобных состояний, обусловленных в значительной степени воздействием химических (промышленных, алиментарных, лекарственных) веществ, свидетельствуют
    о большей роли внешнесредовых факторов, чем это считалось ранее.
    Таблица 1. Диагностические признаки СД

    Признаки

    Основные

    • склеродермическое поражение кожи
    • синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики
    • суставно-мышечный синдром (с контрактурами)
    • остеолиз
    • кальциноз
    • базальный пневмофиброз
    • крупноочаговый кардиосклероз
    • склеродермическое поражение пищеварительного тракта
    • острая склеродермическая нефропатия
    • наличие анти-Scl–70 (антитопоизомеразных) и антицентромерных антител
    • капилляроскопические признаки ССД по данным широкопольной капилляроскопии

    Дополнительные

    • гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения
    • артралгии, миалгии, полимиозит
    • полисерозит (чащи адгезивный)
    • тригеминит, полиневрит
    • потеря массы тела (более 10 кг)
    • увеличение СОЭ (более 200 мм/ч)
    • гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или АНФ, ревматоидный фактор

    Современные исследования молекулярной генетики показали ассоциацию определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HIA) с собственно заболеванием и аутоиммунными реакциями, свойственными определенным клиническим формам или субтипам ССД [3]. Для ССД характерны повышенная активность фибробластов, аномалии мембранной рецепции клеток, увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, что наряду с изменением соединительнотканного матрикса обусловливает развитие генерализованного фиброза. Доказано участие иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе заболевания, их взаимосвязь с фибробластами; наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том числе обнаружение специфических для ССД антицентромерных антител (АЦА) и антитопоизомераза – I антител (АТА), антинуклеолярных аутоантител и антител к различным компонентам соединительной ткани (коллаген, ламинин). Большой интерес вызывают работы, иллюстрирующие участие активных Т-лимфоцитов в префиброзную стадию патологического процесса, в частности, при быстропрогрессирующей индурации кожи, наличие иммунного воспаления при фиброзирующем альвеолите, что может быть трансполировано, хотя бы частично, на другие локализации склеродермического процесса и позволяет, как нам кажется, выдвинуть и обсуждать гипотезу "иммунного" фиброза при ССД.
    Таблица 2. Предварительные классификационные критерии ССД [7]

    Большой критерий
    проксимальная склеродермия *

    Малые критерии

    Склеродактилия

    дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг

    двусторонний фиброз легких

    * Проксимальная склеродермия означает склеродермическое поражение кожи, проксимальное по отношению к метакарпофаланговым или метатарзофаланговым суставам.

    Не менее важными звеньями пато- и морфогенеза ССД являются нарушения микроциркуляции и поражению микроваскулярных структур по типу облитерирующего эндартериолита. Проведенные нами на большом клиническом материале детальные клинико-морфологические и функциональные исследования показали, что периферический синдром Рейно – ранний и характерный признак ССД, имеет свой "внутренний" эквивалент в виде висцерального (легкие, сердце, почки) синдрома Рейно.
    Таблица 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ССД

    Клинические формы

    Варианты течения

    Диффузная (dSSc)

    Острое (быстро прогрессирующее)

    Лимитированная (lSSc), ранее CREST

    Подострое (умеренно прогрессирующее)

    Перекрестная (overlap): ССД+РА, ССД+ДМ/ПМ и др.

     

    Висцеральная склеродермия

     

    Ювенильная склеродермия

    Хроническое (медленно прогрессирующее)

    Свойственные ССД вазоспастические реакции в сочетании с поражением микрососудов лежат в основе развития дигитальных некрозов, легочной гипертензии, ишемических изменений миокарда и острой склеродермической нефропатии, определяя в значительной степени прогноз заболевания [4, 5]. Именно микроциркуляторное русло является органом - мишенью и важнейшим местом реализации патологического процесса при ССД, что проявляется повреждением эндотелия, интимальной пролиферацией гладкомышечных клеток, нарушениями собственно микроциркуляции и реологических свойств крови, микротромбозами.
    Таблица 4. Основные виды терапии при ССД

    Терапия

    Препараты

    Антифиброзные средства

    Д-пеницилламин, унитиол, мадекассол, дуицифон

    Сосудистые препараты (вазодилататоры, ангиопротекторы)

    Антагонисты Сa (нифеддипин и др.), ингибиторы , АПФ (каптоприл, эналаприл и др.), альпростадил, пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин и др.

    Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты

    Кортикостероиды (преднизолон и др.), циклофосфан, циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, аминохинолины, нестероидные противовоспалительные препараты

    Экстракорпоральная терапия

    Плазмаферез, гемосорбция и др.

    Локальная терапия

    Димексид (70 – 50% аппликации), гиалуронидаза, лидаза (фонофорез) мадекассол (мазь)

    Бальнеотерапия, ЛФК, массаж, симптоматическая терапия

     

    Недавно проведенные исследования выявили статистически достоверное повышение антиэндотелиальных антител (АЭА), VIII факторов Виллебрандта у больных ССД по сравнению с контролем, причем высокий уровень АЭА четко коррелировал с наличием выраженной сосудистой патологии. Аутоагрессия АЭА при ССД, как и повышение концентрации VIII фактора Виллебрандта, в плане последующих событий могут рассматриваться как возможные триггерные механизмы нарушений микроциркуляции и сосудистой патологии при ССД [6].

    Клиническая картина

    Клиническая картина ССД отличается полиморфностью и полисиндромностью, отражая генерализованный, системный характер заболевания в целом. В патологический процесс могут вовлекаться практически все органы, конструктивно или функционально связанные с соединительной тканью, имеющие сосудистую, особенно микроциркуляторную, сеть, что с учетом сложного пато- и морфогенеза обусловливает широкую гамму клинических проявлений ССД. В Институте ревматологии РАМН имеется большой клинический опыт по изучению ССД на основании 35-летнего наблюдения и лечения более 1500 больных ССД. Наряду с исследованием патогенетических механизмов, детально изучена клиника и эволюция заболевания, разработаны основы диагностики и классификация ССД, создана программа патогенетической терапии заболевания с дифференцированным использованием антифиброзных, иммуномодулирующих и сосудистых средств.
    Таблица 5. Лечение больных ССД с учетом доминирующей патологии

    Патология

    Лечение

    Кожи
    – быстро прогрессирующая индурация

    ДП (600 – 1000 мг/сут) ГКС: преднизолон (10 – 20 мг/сут)
    ДМСО, лидаза (местно)

    Сосудов
    – синдром Рейно, дигитальные язвы
    – некрозы

    Антагонисты кальция: нифедипин (30 – 60 мг/сут) и др.
    Кетансерин (40 – 80 мг/сут), ингибиторы АПФ: каптоприл
    (20 – 50 мг/сут), альпростадил (внутривенно, внутриартериально),
    пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин, тиклопидин,
    медекассол (мазь) на дигитальные язвочки

    Опорно-двигательного аппарата
    – артрит
    – миозит
    – контрактуры ДП (300 – 600 мг/сут)

    ГКС: преднизолон (20 – 50 мг/сут), ИД: метотрексат и др.
    НПВП, аминохинолины ЛФК, массаж, физиотерапия

    Легких
    – фиброзирующий альвеолит
    – легочная гипертензия

    ГКС: преднизолон (30 – 40 мг/сут) ДП (600 мг/сут) ИД:
    циклофосфан (100 мг/сут, по 200 мг 2 раза в неделю внутримышечно) антагонисты кальция: нифедипин(30 – 60 мг/сут и др. ингибиторы АПФ: каптоприл (по 25 – 100 мг/сут)

    Сердца
    – миокардит
    – кардиофиброз
    – ишемия и некроз
    – нарушения ритма

    ГКС: преднизолон (40 – 30 мг/сут), ДП (600 мг/сут), ингибиторы АПФ:
    каптоприл (25 – 50 мг/сут) и др., антагонисты кальция (нифедипин и др.), антиаритмическая терапия

    Желудочно-кишечного тракта
    – рефлюкс-эзофагит
    – структура пищевода
    – нарушения всасывания

    Гастропротекторы
    Н
    2-блокаторы, омепразол (20 – 40 мг/сут),
    бужирование; хирургическая коррекция, антибиотики

    Почек
    – истинная острая склеродермическая почка, ренальная гипертония

    Ингибиторы АПФ: каптоприл (50 – 250 мг/сут); антагонисты кальция: нифедипин (60 – 90 мг/сут); интракорпоральная терапия: плазмаферез, гемосорбция, гемодилюция, гемофильтрация, трансплантация

    Примечание. ГКС – глюкокортикостероиды, ДМСО – диметилсульфоксид (димексид), ИД – иммунодепрессанты, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. ДП - Д-пеницилламин.

    Проблема диагностики заболевания многогранна и включает в себя современные представления о ССД и склеродермической группе болезней, критериях диагностики, ранней и дифференциальной.
    Диагноз ССД у постели больного основывают на характерных для заболевания клинических симптомокомплексах, комбинации диагностических признаков, полученных в результате клинического, инструментального, иммунологического, иногда морфологического (биопсии) исследований.
    В
    табл. 1 представлены основные и дополнительные диагностические признаки, разработанные нами ранее на основании наблюдения 300 больных ССД и несколько модифицированные в последующем с учетом современных исследований [1].
    Наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более дополнительными признаками достаточно для постановки диагноза СД.
    В плане ранней диагностики следует иметь в вдиу характерную триаду первоначальных признаков заболевания: синдром Рейно, суставной синдром (чаще полиартралгии или склонность к контрактурам) и плотный отек кожи; реже – висцеральные локализации процесса.
    Существенную помощь в диагностике заболевания оказывает морфологическое исследование биоптатов кожи, синовиальной оболочки и мышц, выявляющее фиброзную тарнсформацию тканей, патологию сосудов и другие изменения, однако решающей в постановке диагноза остается клиническая симптоматика болезни.
    Дифференциальная диагностика ССД проводится с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, а также с другими заболеваниями склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склеродемой Бушке, паранеопластическим склеродермическим синдромом.
    Субкомитетом Американской ревматологической Ассоциации (АРА) проводились многоцентровые исследования и были разработаны предварительные классификационные критерии ССД
    (табл. 2).
    Для постановки диагноза ССД необходимо наличие большого или не менее 2 из 3 малых критериев.
    При последующием использовании критериев подтверждена их специфичность, но выявлена недостаточная чувствительность [8].
    Наши наблюдения также показали, что критерии АРА пригодны для выявления ССД с характерным кожным синдромом, но не охватывают все клинические формы заболевания (в частности, больных с ранней хронической ССД, с overlap-формами, ювенильной и висцериальной ССД).
    Следует, правда, учесть, что А. Masi и соавт. [7] указывали на необходимость корректного использования предлагаемых критериев в клинических и научных целях, но не для постановки диагноза у индивидуального больного
    , когда необходимо учитывать весь широкий спектр патологии при ССД.
    В последние годы особое внимание обращено на клиническую гетерогенность ССД, что нашло отражение в классификациях заболевания. В зарубежной литературе в настоящее время нередко используют
    классификацию Е. С. LeRoy и соавт. [9] с выделением двух основных клинических форм в зависимости от кожных проявлений:
    1) диффузная (dSSc) и 2) лимитированная (lSSc), близкая выделенной ранее CREST-форме. Обсуждается и выделение третьей формы: сочетания ССД с ревматоидным артритом (ССД+РА), дермо- и полимиозитом (ССД + ДМ/ПМ) и др. в рамках перекрестного (overlap) синдрома.
    Исходя из собственного многолетнего опыта изучения заболевания и рекомендации по созданию международной классификации, авторы считают целесообразным выделение 5 клинических форм и 3 вариантов течения ССД
    (табл. 3).
    При сопоставлении основных клинических форм ССД с вариантами оказалось, что у всех больных с острым течением имелась диффузная ССД (dSSc), при подостром течении поражение кожи чаще носило распространенный характер (dSSc у 72%), хотя и не было резко выраженным; преобладающее большинство больных с хроническим течением имело лимитированную (lSSc) форму ССД. Интересно отметить, что перекрестные формы ССД с ревматоидным артритом или дерматомиозитом (полимиозитом) практически не встречаются при диффузной быстро прогрессирующей склеродермии, при которой доминирует фиброз, а наблюдаются, главным образом, при подостром течении ССД с преобладанием воспалительного и иммунного компонентов в картине заболевания.
    Ассоциация с синдромом Шегрена, первичным билиарным циррозом и легочной гипертензией наблюдается преимущественно при лимитированной склеродермии хронического течения.
    Перекрестная (overlap), ювенильная и висцеральная формы ССД требуют дальнейшего накопления материала и исследования. Наблюдения последних лет свидетельствуют об увеличении числа больных ССД с overlap-синдромами, как и сочетанных форм ревматических заболеваний.
    Недавно проведенное в Институте ревматолоигии РАМН изучение ювенильной склеродермии на материале ретроспективного и проспективного исследования 60 больных ССД с началом заболевания до 16 лет выявило четкие особенности клиники и эволюции, которые необходимо учитывать при диагностике
    и своевременной адекватной терапии [10]. Обоснована целесообразность включения ювенильной ССД в классификацию в качестве клинической формы или субтипа ССД.
    При висцеральной ССД, как показывает название, преобладает поражение внутренних органов и сосудов,
    а кожные изменения минимальны или отсутствуют. Эта форма считается относительно редкой, возможно в связи с трудностями диагностики и првильной трактовки заболевания.
    Таким образом, современный диагноз ССД требует идентификации и включения в него клинической формы и характера течения, что принципиально важно для решения вопросов патогенетической терапии и выбора наиболее эффективного лечебного комплекса.
    Лечение
    Многолетние наблюдения подтвердили целесообразность выработанных ранее общих принципов терапии ССД: 1) своевременность; 2) патогенетическая обоснованность; 3) комплексность; 4) дифференцированность; 5) длительность.
    "Современность" предусматривает раннее лечение больных ССД, до развития периферических и висцериальных фиброзно-склеротических изменений, которые даже с учетом современной терапии являются малообратимыми. Принцип патогенетической обоснованности терапии диктует необходимость использования в первую очередь "болезнь-модифицирующих" средств с целью подавления, коррекции или профилактики основных механизмов развития ССД: фиброза, иммунных и микроциркуляторных нарушений. Комплексность лечения при ССД обусловлена сложным патогенезом заболевания, требующим сочетанного использования антифиброзных, иммунотропных, сосудистых и других препаратов. Принцип диффернцированности нашел дальнейшее развитие в индивидуализации терапии в зависимости от возраста, клинической формы и характера течения ССД, ведущей органной патологии и др.
    Совершенно необходимо длительное лечение больных ССД, которое всегда является многолетним, а иногда и "пожизненным". С учетом прогрессирующего характера заболевания преследуется цель замедлить прогрессирование, добиться стабилизации, а затем – регресса клинической симптоматики.
    Основные группы фармакологических средств и методов лечения ССД представлены в
    табл. 4.
    Из уже зарекомендовавших себя препаратов сохраняет свое ведущее значение Д-пеницилламин (ДП) – препарат выбора при быстропрогрессирующей ССД. Наряду с его хорошо известным антифиброзным действием, он обладает умеренным иммунодепрессивным, сосудистым эффектом и при длительном использовании (2 – 6 лет) вызыает отчетливое уменьшение индурации, контрактур, в известной степени висцеральной и общей патологии.
    Менее выраженным антифиброзным эффектом, но весьма положительным сосудистым обладает мадекассол, который, согласно полученным нами данным, может применяться как при ССД, так и при очаговых формах склеродермии, перорально (в таблетках) и локально в виде мази на дигитальные язвочки и очаги поражения. Наибольшую эффективность мадекассола мы наблюдали у больных ССД с изъязвлениями и другими сосудисто-трофическими нарушениями, где он способствовал заживлению ран.
    Из широкой гаммы сосудистых препаратов (вазодилататоров, дезагрегантов и ангиопротекторов) ключевые позиции сохраняют антагонисты кальция, обладающие отчетливым антиишемическим эффектом не только в отношении периферической, но и висцеральной патологии (легкие, сердце, почки); прямыми показаниями к их назначению являются синдром Рейно, легочная и ренальная гипертензии.
    Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами и другими средствами воздействия на гемореологию: пентоксифиллином, дипиридамолом, тиклопидином и др.
    В последние годы нашли широкое применение при ССД ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (АПФ), которые ранее считались средством выбора при истинной склеродермической почке и, действительно, кардинальным образом изменили судьбу больных с острой склеродермической нефропатией. Теперь мы имеем теоретическое и частично практическое обоснование их использования при ССД в качестве базисных средств. Доказано наличие ангиотензинрениновой системы в тканях, легких и сердце, что позволяет надеяться на общий и локальный эффект препаратов этой группы при ССД.
    Несмоненно перспективным следует признать введение в клиническую практику простагландин Е1 (альпростадил) для лечения больных ССД с генерализованным синдромом Рейно и тяжелыми язвенно-некротическими поражениями конечностей, отличающимися при ССД упорным непрерывно рецидивирующим течением и торпидностью к проводимой терапии. Благодаря многоплановому фармакологическому действию альпростадила (вазодилатация, подавление активности и агрегации тромбоцитов, антирадикальное действие, повышение деформируемости эритроцитов и др.) можно ожидать и системный эффект препарата, который, однако, должен быть подтвержден в процессе дальнейших клинических исследований.
    Как указывалось, при выборе лечебного комплекса необходимо учитывать клиническую форму и характер течения заболевания с превалированием антифиброзной терапии при остром, антивоспалительной – при подостром и сосудистой – при хроническом вариантах ССД.
    Изучение патогенеза заболевания на основе конкретных механизмов органной патологии открыло новые аспекты в развитии наиболее характерных и прогностически неблагоприятных проявлений ССД и позволило подойти к формированию еще более дифференцированной, селективной программы лечения с учетом клинических особенностей и морфогенеза основных локализаций процесса
    (табл. 5).
    Не останавливаясь на всех локализациях процесса, проиллюстрируем высказанное положение на отдельных примерах висцеральных поражений при ССД.
    Современные подходы к изучению патологии легких, в частности, бронхо-альвеолярный лаваж с исследованием клеточного состава, медиаторов воспаления и др., позволили подойти к расшифровке механизмов фиброзирующего альвеолита и склеродермического пневмофиброза. Преобладание макрофагальных элементов – основных клеток воспаления, увеличение фибронектина, факторов роста (TGF-b и РDGF), ЦИК в лаважной жидкости, как и результаты морфологического исследования свидетельствуют о наличии предшествующего фиброзу иммунного воспаления, обосновывая тем самым применение кортикостероидов и иммунодепрессантов наряду с антифиброзными препаратами, при поражении легких. Иной терапевтический подход – использование антагонистов кальция и блокаторов АПФ – необходим при наличии легочной гипертензии с легочным эквивалентом синдрома Рейно.
    На примере поражения миокарда также отчетливо прослеживаются два основных процесса: 1) очаговый или диффузный фиброз и 2) очаговый некроз в связи с микроваскуляторной патологией и нарушениями микроциркуляции (при интактности основных коронарных артерий).
    Возможна локализация патологического процесса в области перегородки, которая обусловливает тяжелейшие нарушения ритма и проводимости – основной причины внезапной смерти больных ССД. Современные функциональные методы исследования позволяют, с известной степенью достоверности, идентифицировать характер поражения миокарда и других отделов сердца (в том числе миокардит, перикардит, нарушение перфузии и др.), который также должен учитываться в основе дифференцированного использования противовоспалительной, антифиброзной, антиишемической и антиаритмической терапии. Возможно, своевременное применение антагонистов кальция, блокаторов АПФ и иммунотропных средств позволит предотвратить развитие прогностически неблагоприятной кардиальной патологии.
    Значительный прогресс отмечается и в изучении генеза других локализаций процесса, клеточных и медиаторных систем, участвующих в развитии склеродермической микроангиопатии и обладающих потенциальным фиброгенным эффектом [11], что перспективно с позиций выявления новых точек приложения и направлений фармакотерапии ССД.
    Предлагаемая на сегодня программа дифференцированной терапии позволяет индивидуализировать лечение, повысить его эффективность, прогноз и качество жизни больных.

    Литература:

    1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993.
    2. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Tenth Revision. WHO, Geneva, 1992.
    3. Revell JD. Curr. Opin. Rheumatol., 1995;7:522–8.
    4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. М.: Медицина, 19
    75.
    5. Гусева Н.Г., Раденская С.Г., Богданов А.П. и др. Клин. ревматология, 1996, 1: 17–25.
    6. Саложин К.В., Щербаков А.Б., Насонов Е.Л.и др. Терапевт. арх. 1995;5:54–7.
    7. Masi A., Rodnan G., Medsger T. et al. Arthrit. Rheum. 1980;23:581–90.
    8. Medsge
    r T Jn. "Systemic sclerosis (scleroderma)", ed Black CM, Myers AR., New York, 1985;16–7.
    9. LeRoy E., Black C., Fleischmajer R. et al. J. Rheumatol., 1988;15:202–5.
    10. Старовойтова М.Н., Гусева Н.Г. Клин. ревматол., 1996;3:23–6.
    11. Black CM. Roy J. Co
    ll., Physic. London, 1995;29:119–30.


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.