СТРАТЕГИИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОЗА ПОСЛЕ ПОЛНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей одно из наиболее частых послеоперационных осложнений при полном замещении бедренной кости. Если не проводится соответствующая профилактика, тромбоз может возникать более чем у половины оперированных больных, но даже на фоне наиболее эффективных профилактических мероприятий ТГВ выявляется при венографии в 15 25% случаев. Хотя большинство случаев ТГВ протекает практически бессимптомно, он часто может быть причиной развития легочной эмболии (ЛЭ). В связи с этим уже никто не сомневается в необходимости профилактики послеоперационного тромбоза, но нет единого мнения о том, в течение какого времени она должна проводиться, какой из терапевтических режимов является оптимальным и можно ли считать полезным проведение вазографии всем больным, которым проведено полное замещение бедренной кости, по окончании их лечения в стационаре.
С целью выявления клинических преимуществ и экономических последствий различных подходов к ведению больных после завершения их стационарного лечения по поводу операции полного замещения бедренной кости на основе данных литературы была разработана модель экспертного анализа 3-месячной динамики в гипотетической когорте из 10 000 больных. Особое внимание исследователей было уделено опасностям и преимуществам следующих основных стратегий предупреждения тромбоза: 1) прекращение профилактической антикоагуляционной терапии (АТ) по окончании 7 14-дневного послеоперационного профилактического курса в условиях стационара; 2) продолжение АТ пероральными антикоагулянтами в течение периода от 6 нед до 3 мес; 3) обследование больных при выписке из стационара при помощи ультрасонографии (УСГ) или венографии с последующим назначением АТ только тем больным, у которых были обнаружены признаки ТГВ проксимальной или дистальной локализации.
Анализ данных в соответствии с разработанной моделью дает основания считать, что пероральная АТ, проводимая в течение 6 нед, позволяет более чем наполовину снизить риск развития тромбоэмболических осложнений (как рекуррентного ТГВ, так и ЛЭ). Авторы исследования считают, что профилактический курс экономически оправдан и его стоимость компенсируется за счет предупреждения затрат, связанных с лечением тромбоэмболических осложнений, возникающих в случае прекращения АТ при выписке из стационара. Экономические преимущества данного вида профилактики могут быть достигнуты даже несмотря на рост частоты кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов, хотя показатели этого роста рассматривались в экспертном анализе как ключевой фактор для принятия решения о продолжении АТ. Однако преимущества продолжения АТ перекрываются риском развития кровотечений в тех случаях, когда показатель частоты серьезных кровотечений составляет 0,25 в неделю. Помимо этого, было сделано заключение, что продолжение АТ свыше 12 нед не только рискованно, но и слишком дорого, в том числе и в связи с затратами на лечение последствий кровотечений.
Проведение УСГ больным при выписке из стационара с последующим выборочным назначением АТ позволяет снизить приблизительно на 1/3 число тромбоэмболических осложнений по сравнению с таковыми в случае прекращения антикоагуляционной профилактики после короткого послеоперационного курса. Авторы отмечают, что применение УСГ для скринингового обследования больных незначительно увеличивает экономические затраты. С другой стороны, эффективность 6-недельного курса АТ все же превосходит таковую выборочного назначения пероральных антикоагулянтов после профилактического обследования больных при помощи УСГ. Это, однако, может считаться верным только при низких показателях частоты кровотечений (0,05 в неделю), а при более высоких показателях (0,25 в неделю) предварительное использование УСГ будет более результативным и менее дорогим.
В клиническую практику недавно были внедрены низкомолекулярные гепарины, характеризующиеся высокой эффективностью в снижении риска развития тромбоза, в особенности после больших ортопедических операций. Однако в настоящее время эти препараты в основном назначаются лишь в качестве коротких профилактических послеоперационных курсов. Авторы исследования указывают, что эти препараты пока широко не используются для длительной профилактики тромбоза после выписки больных из стационара, так как они дороже варфарина, а данных об их значительных преимуществах по сравнению с пероральными антикоагулянтами нет.
Проведенный анализ имеет несколько ограниченный характер в связи с тем, что он полностью построен на данных литературы, которые иногда бывают неполными или противоречивыми. Помимо этого, в его основу положены некоторые допущения, не всегда полностью соответствующие клинической реальности. Однако авторы исследования считают, что хотя проведен только анализ данных, касающихся больных после операции полной замены бедренной кости, его результаты и заключения могут оказаться значимыми и для других типов больших ортопедических операций.

Литература:

Sarasin FP, Bounameaux H. Antithrombotic strategy after total hip replacement. A cost-effectiveness analysis comparing prolonged oral anticoagulants with screening for deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1996; 156(12/26): 1661-7.