Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Лечение первичного ночного энуреза

    Первичный ночной энурез (ПНЭ) заслуживает большого внимания педиатров различных специальностей (нефрологов, урологов, невропатологов, эндокринологов и педиатров общего профиля). По данным эпидемиологических исследований, ПНЭ встречается у 15% детей 5-летнего возраста, затем частота его с каждым годом уменьшается и к пубертатному возрасту он сохраняется у 1% подростков и части взрослых пациентов [1].

    Патогенез ПНЭ до конца не ясен. Считается, что важным фактором в развитии заболевания является наследственная предрасположенность. Например, Bakwin [2] и Jаrvelin и соавторы [3] выявили, что если оба родителя страдали ночным энурезом (НЭ), то у ребенка риск НЭ составил 77%, когда один родитель имел НЭ, риск снижается до 43% и до 15% – если никто из родителей не имел НЭ.

    В последние годы появились убедительные данные, что в патофизиологической основе ПНЭ лежит нарушение ритма секреции вазопрессина. В норме концентрация вазопрессина (адиуретического гормона) в крови зависит от времени суток: в ночное время она выше, чем днем. Поэтому ночью выделяется меньший объем мочи с более высокой осмолярностью [4, 5]. При ПНЭ снижена секреция вазопрессина в ночное время, что приводит к образованию большого объема мочи и переполнению мочевого пузыря. Отличительной особенностью ПНЭ является отсутствие пробуждения ребенка при переполнении мочевого пузыря и мочеиспускании.

    Можно предположить, что имеется общая причина, обусловливающая эти два процесса: глубокий сон и нарушение секреции вазопрессина. Молекулярно-генетические исследования 11 семей в Дании, где в двух поколениях имелись случаи ПНЭ, выявили у всех пациентов снижение секреции вазопрессина и ночную полиурию. Было показано, что клинический фенотип болезни ассоциируется с двумя маркерами 13q13 и 13q14.2, локализованных на длинном плече 13 хромосомы. Эти маркеры теперь известны под названием ENURI [5].

    Учитывая убедительные данные о снижении секреции вазопрессина в ночное время при ПНЭ, была сделана попытка лечения ПНЭ фармакологическим аналогом вазопрессина – десмопрессином. В этом препарате антидиуретический эффект усилен по сравнению с природным гормоном, а действие на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру ослаблено. Препарат широко и повсеместно применяется при лечении несахарного диабета. Эффективность применения десмопрессина превзошла все ожидания. Он оказался эффективным у 80–91% детей с ПНЭ [6, 7, 8].

    В 1996 г. в России одновременно в четырех центрах: институте педиатрии РАМН (акад. М.Я. Студеникин, И.П. Брязгунов), Морозовской детской больнице г. Москвы (к.м.н. Е.А. Темерина), ЭНЦ РАМН (проф. В.А. Петеркова, к.м.н. О.В. Фофанова) и в детской клинике г. Санкт-Петербурга (проф. А.В. Папаян) были проведены клинические испытания десмопрессина. Одновременно такие же исследования проводились в Швеции, Польше, Германии, Чехии и Словакии. Результаты этих исследований обобщены в методическом руководстве МЗ РФ [9].

    Десмопрессин продемострировал высокую эффективность по сравнению с плацебо. Полное исчезновение влажных ночей наблюдалось в 52% случаев, хороший эффект (уменьшение более чем в 2 раза числа влажных ночей) – в 32 %, небольшой эффект (уменьшение числа влажных ночей, но меньше чем в 2 раза) – в 6%, эффект отсутствовал у 10% детей.

    Проведенные исследования позволили сформулировать показания и отработать методику лечения ПНЭ десмопрессином.

    Показанием к лечению является только ПНЭ. Диагностика ПНЭ основывается на типичной клинической картине и тщательном исключении всех возможных причин вторичного ночного энуреза (психических заболеваний, травм, заболеваний головного, спинного мозга, операций на них; воспалительных заболеваний мочевыводящей системы, психогенной полидипсии, сахарного, несахарного диабета, снижения концентрационной способности почек). Если перечисленные выше заболевания отсутствуют и расспрос уточняет, что ребенок мочится в постель во сне, при этом не просыпается и разбудить его в это время довольно трудно, то с большой долей вероятности ребенок страдает первичным ночным энурезом. У всех больных с ПНЭ необходимо проводить анализы мочи общий, на бактериурию, по Зимницкому, исследовать уровень мочевины, электролитов, сделать УЗИ почек.

    Назначение десмопрессина

    Первоначальная доза составляет 1–2 капли, если площадь поверхности тела (ППТ) менее 1 м2 (чаще это дети дошкольного возраста) и 3 капли, если она составляет больше 1 м2. Препарат закапывается в нос на носовую перегородку с равномерным распределением капель между носовыми ходами.

    Закапывание производится 1 раз в сутки перед сном. Начальная доза дается в течение 1 недели. Если есть эффект от этой дозы, то лечение продолжают в течение 3-х месяцев. После 3-х месяцев отменяют препарат на несколько дней и, если ПНЭ вновь возникает, продолжают лечение до полного эффекта. Иногда требуется несколько месяцев, в некоторых случаях – более 1 года.

    Если эффекта от начальной дозы нет (сохраняется хотя бы одна влажная ночь в неделю), то дозу увеличивают каждую последующую неделю на 1 каплю, добиваясь эффекта – полного исчезновения влажных ночей.

    Максимальная доза для детей с ППТ менее 1 м2 составляет 6 капель, с площадью поверхности более 1 м2 – 9–10 капель.

    Если от максимальной дозы нет эффекта, то лечение следует прекратить.

    Побочные эффекты отмечаются редко, они быстро исчезают после снижения дозы препарата. К нежелательным эффектам относятся: головная боль, абдоминальные спазмы, диспептические симптомы, затруднения при мочеиспускании, повышенная потливость. Единственным серьезным нежелательным действием при лечении может быть задержка воды, которая может привести даже к появлению психических и неврологических симптомов, но это наблюдается только при значительной передозировке.

    Родители детей должны быть хорошо обучены, как надо закапывать десмопрессин. Следует помнить, что насморк, заложенность носа могут быть причиной плохой всасываемости препарата, поэтому в случаях ринита, ОРВИ лучше сделать перерыв в лечении.

    В настоящее время существует таблетированная форма десмопрессина, в скором времени ожидается испытание ее и в России.

    Наш опыт лечения 106 больных в разных центрах Москвы и Санкт-Петербурга не выявил побочных действий препарата в рекомендуемой дозировке ни в одном случае. Не отмечалось также каких-либо значительных отклонений в показателях веса, пульса, АД, уровней натрия, калия, билирубина, мочевины и щелочной фосфатазы у детей на фоне и по окончании лечения.

    Таким образом, многочисленные исследования за рубежом и наш опыт позволяют считать десмопрессин эффективным и безопасным препаратом для лечении первичного ночного энуреза.


    Литература

    1. Delvin J.B. Prevalence and risk factors for childhood nocturnal enuresis. Irish Med J 1991; 84: 118–20.

    2. Bakwin H. Enuresis in twins. Am J Dis Child 1971; 121: 222–5.

    3. Jarvelin MR et al. Enuresis in seven year old children. Acta Paediatr Scand. 1988; 77: 148–53.

    4. Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhytm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989; 25: 664–71.

    5. Eiberg R. Nocturnal enuresis in linked to a specific gene. Scand J Urol Nephrol. 1995; Suppl 173; 15–8.

    6. Hogg RJ, Husmann D. The role of family history in predicting response to desmopressin in nocturnal enuresis J Urol 1993; 150: 444–5.

    7. Warady BA., Alon U, Helerstein S. Primary nocturnal enuresis: current concepts about an old problem. Paediatr Ann 1991; 20: 246–253.

    8. Norgaard JP. Pathophysiology of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 1991; Suppl 140.

    9. Новый эффективный метод лечения первичного ночного энуреза аналогом вазопрессина “Адиуретином СД”. Методические указания для врачей МЗ РФ Москва, 1997, 11 стр.

     

     


    Источник: Русский Медицинский Журнал






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.