Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Продажа игра корзина заказать корзины из ивы Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Современная лекарственная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы

    Л. М. Гориловский - проф., Урологическое отделение ГКБ №60, Москва

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) представляет собой увеличение предстательной железы, связанное с усиленным клеточным ростом, и является частым заболеванием мужчин пожилого возраста. ДГП выявляется гистологически у 50% мужчин в возрасте 60 лет и у 88% - в возрасте 80 лет [1]. Развитие ДГП приводит к появлению обструктивных и ирритативных симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, накоплению остаточной мочи, снижению объемной скорости мочеиспускания. Принципы лечения ДГП направлены на устранение симптомов заболевания и ликвидацию инфравезикальной обструкции.
    Таблица 1. Андрогенная подавляющая терапия: классификация фармакологических препаратов и дозировки

    Препарат

    Дозировка, мг

    Аналоги ЛГРГ

    Леупролид

    3,75 внутримышечно ежедневно

    Нафарелина ацетат

    400 п/к ежедневно

    Гестагены

    17a-гидрокортизон

    200 внутримышечно еженедельно

    Антиандрогены

    Флютамид

    100 - 250 3 раза в день

    Бикалютамид

    50 1 раз в день

    Ингибиторы 5a-редуктазы

    Финастерид

    5 1 раз в день

    Таблица 2. Классификация а-адреноблокаторов, применяющихся при лечении ДГП, и рекомендуемые дозировки

    Тип a-адреноблокатора

    Дозировка, мг

    Неселективный

    Феноксибензамин

    10 2 раза в день

    a1

    Празозин

    2 2 раза в день

    Альфузозин

    2,5 3 раза в день

    Индорамин

    20 2 раза в день

    a1 длительного действия

    Теразозин

    5 или 10 1 раз в день

    Доксазозин

    4 или 8 1 раз в день

    a1a Селективный

    Тамсулозин

    0,4 или 0,8 1 раз в день

    За последнее десятилетие в лечении ДГП произошли значительные изменения. Ранее общепринятыми методами лечения являлись хирургические вмешательства - аденомэктомия и трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. Несмотря на высокие положительные результаты, которые имеют хирургические методы лечения ДГП, их применение вызывает определенный процент осложнений, поэтому усилия исследователей в последнее время сосредоточены на поиске эффективных нехирургических методов. Исходя из наибольшей клинической важности, в современных условиях можно выделить три основные группы лекарственных препаратов, использующихся при лечении ДГП, ими являются: препараты для гормональной (антиандрогенной) терапии, a-адреноблокаторы и средства фитотерапии [2 - 4].

    Препараты для гормональной терапии ДГП

    Инфравезикальная обструкция, вызываемая ДГП, имеет два компонента - статический и динамический. Статический компонент является следствием анатомической обструкции, вызванной гиперплазированной тканью простаты, в то время как динамический соотносится с регуляцией гладкомышечного тонуса нейромедиаторами. Андрогенная блокада направлена на статический компонент инфравезикальной обструкции и имеет целью уменьшение размеров предстательной железы и снижение сопротивления потоку мочи [6, 7]. Считается, что эффективность андрогенной блокады соотносится со степенью уменьшения объема предстательной железы. В течение последних трех десятилетий исследовались различные фармакологические способы андрогенной супрессии, которые представлены в табл. 1.
    В настоящее время широкое клиническое применение в лечении ДГП из препаратов этой группы находит лишь финастерид, являющийся ингибитором 5
    a-редуктазы II типа - фермента, вызывающего превращение тестостерона в дигидротестостерон. Дигидротестостерон осуществляет важную функцию роста в предстательной железе благодаря его выраженному сродству с андрогенными рецепторами в предстательной железе, превышающему таковой для тестостерона в 4 - 5 раз.
    Клинические данные, характеризующие применение финастерида, свидетельствуют, что к 12 мес отмечается уменьшение симптоматики ДГП, рассчитанной по шкале I-PSS, на 21%, увеличение максимальной объемной скорости мочеиспускания на 22% и уменьшение объема простаты на 19% при ежедневном приеме 5 мг препарата [8]. Побочное действие препарата характеризуется снижением либидо и возникновением эректильной дисфункции у 3 - 5% больных. Применение
    финастерида в течение длительного времени (6 мес и более) вызывает снижение концентрации простатоспецифического антигена крови в среднем на 50%. Значительный интерес представляет исследование J. McConnell и соавт. (1998), получившее рабочее название PLESS, в котором подытожены результаты 4-летнего наблюдения за больными ДГП, которым проводилось лечение финастеридом, с аналогичной группой, получавшей плацебо. Установлено, что финастерид снижает риск необходимости хирургического лечения на 55%, возникновения острой задержки мочеиспускания - на 57%. Применение ингибитора 5a-редуктазы приводит к уменьшению объема простаты в среднем на 18% в течение 4 лет, в то время как при отсутствии такого лечения у больных ДГП объем простаты увеличивается в среднем на 14%.

    a-Андреноблокаторы

    Широко применяющиеся a-адреноблокаторы в медикаментозном лечении ДГП приводят к уменьшению симптоматики и улучшению уродинамических показателей, однако подобное их воздействие в отношении уменьшения риска необходимости хирургического лечения ДГП до настоящего времени не продемонстрировано.
    Блокаторы
    a-адренергических рецепторов являются преобладающей группой лекарственных препаратов для симптоматического лечения обструктивных симптомов ДГП, и их воздействие направлено на элементы автономной нервной системы, которые являются составляющими в динамическом компоненте инфравезикальной обструкции при ДГП. Имеется два подтипа a-адренорецепторов в капсуле предстательной железы и шейки мочевого пузыря - a1 и a2. Электрофизиологическими исследованиями установлено, что рецепторы типа a1 преобладают в капсуле простаты, в то время как медикаментозная блокада a2-адренорецепторов обусловливает побочные проявления, наблюдающиеся при применении препаратов этой группы.
    В основе рационального применения
    a-адреноблокаторов в лечении ДГП лежит понимание их селективности в отношении a1-адренорецепторов и периода полувыведения из сыворотки крови.
    Феноксибензамин является неселективным
    a-адреноблокатором, применявшимся в лечении ДГП. Его недостатками являлись частота и выраженность побочных явлений. Первым селективным a1-адреноблокатором считается празозин. Эффективность применения феноксибензамина и празозина является сходной, однако переносимость празозина превышает таковую феноксибензамина, что обусловлено отсутствием его влияния на a2-адренорецепторы. Празозин и другие a1-антагонисты, включая альфузозин и индорамин, требуют по крайней мере двукратного применения в течение дня, что обусловлено их относительно быстрым периодом полувыведения из сыворотки крови.
    Следующим достижением в создании
    a-адреноблокаторов был синтез лекарственных препаратов с продолжительным периодом полувыведения из сыворотки крови, что позволило применять их однократно в течение дня. Теразозин и доксазозин являются a-адреноблокаторами длительного действия, эффективными и безопасными в лечении ДГП [3, 9].
    Исследования в области молекулярного клонирования позволили разграничить три типа
    a1-адренорецепторов. При этом установлено, что тонус гладкомышечных структур предстательной железы опосредуется через a1a-адренорецепторы. Тамсулозин имеет селективным в отношении a1a-адреноблокатором. В табл. 2 проиллюстрированы клинические аспекты применения a-адреноблокаторов при ДГП.
    Терапевтическая дозировка различных
    a-адреноблокаторов является весьма вариабельной и находится в зависимости от фармакокинетики отдельных препаратов. a-Адреноблокаторы были первоначально разработаны для лечения артериальной гипертензии. Клинические наблюдения показали, что воздействие a-адреноблокаторов на артериальное давление у больных ДГП зависит от его показателей до начала подобной терапии, и статистически существенное снижение артериального давления было отмечено лишь у отдельных ДГП с сопутствующей артериальной гипертензией. Суточные дозы титруются с 1 мг до максимальной дозы в 10 мг в сутки для теразозина и 8 мг для доксазозина, рекомендуемый период титрования составляет 1 - 2 нед.
    В целом ряде клинических исследований изучались различные стороны клинического применения
    a-адреноблокаторов при ДГП [10]. Снижение обструктивной и ирритативной симптоматики зарегистрировано при различных дозировках теразозина в 2, 5 или 10 мг (соответственно на 51, 57 и 69%). Также отмечена зависимость степени улучшения объективных показателей уродинамики от дозировки препарата - увеличение объемной скорости мочеиспускания более чем на 30% обнаружено у 40, 35 и 52% при дозировках 2, 5 и 10 мг соответственно. При этом побочные явления, связанные с назначением теразозина, были кратковременными и легко обратимыми. Наблюдения за больными ДГП в отдаленные сроки показали длительный эффект при постоянной терапии теразозином на протяжении до 42 мес. Установлено, что уменьшение симптоматики по международной шкале I-PSS по крайней мере на 30% наблюдается у 62,4% больных в сроки лечения 4 мес и у 77,1% по истечении 42 мес терапии.
    Доксазозин также является весьма изученным
    a-адреноблокатором, продемонстрировавшим эффективность, безопасность и продолжительный терапевтический эффект при длительном применении [10, 11]. Его период полувыведения превышает таковой теразозина (22 против 12 ч), наибольшая концентрация в плазме крови наступает через 2 - 3 ч после приема, биодоступность препарата равна 65%. Исследования показали, что при применении доксазозина (у 88% наблюдаемых больных доза была титрована до наибольшей терапевтической в 8 мг) отмечено значительное уменьшение симптоматики, связанной с ДГП, и увеличение уродинамических показателей по сравнению с группой плацебо. Побочные действия, основным из которых было головокружение, отмечены в 15% случаев.
    Тамсулозин является наиболее действенным
    a-адреноблокатором, использующимся в медикаментозном лечении ДГП. Его уникальные особенности применения (эффективность без побочных воздействий, отсутствие необходимости в титровании дозы, отсутствие влияния на артериальное давление) могут быть отнесены как к относительно низкой терапевтической дозировке в 0,4 мг при почти наибольшем а-блокирующем воздействии, так и селективностью к подтипу a1a-адренорецепторов [12].
    После перорального приема максимальная концентрация препарата в сыворотке крови отмечается через 8 ч. Проведенные исследования применения тамсулозина у более чем 1400 больных ДГП показали статистически существенное уменьшение симптоматики по сравнению с группой плацебо. При сравнительных исследованиях применения
    a1-адреноблокаторов установлено, что 0,4 мг тамсулозина по эффективности соответствует 5 или 10 мг теразозина и 2 или 4 мг доксазозина, и при этом регистрируются менее существенные побочные проявления.

    Фитотерапевтические препараты

    Фитотерапевтические препараты также достаточно широко применяются в медикаментозном лечении ДГП [2 - 4]. Наиболее часто используются растительные экстракты из корня Hypoxis rooperi, плодов Sabal serulata, коры Pygenum africanum, а также экстракт пыльцы, семена Cucuibita реро, корни Echinacea purpurea. Предполагается, что лечебное воздействие фитотерапевтических препаратов может быть объяснимо следующими возможными механизмами: антиандрогенным и антиэстрогенным действием, подавление факторов роста, сокращением образования белка, связывающего половые гормоны, подавление 5a-редуктазы и ароматазы, изменение метаболизма простагландинов и др.
    Наиболее широкие клинические и лабораторные исследования были проведены в отношении препарата "Пермиксон", изготовленного на основе плодов Sabal serulata. Установлено, что данный препарат ингибирует 5
    a редуктазу типа 1 и 2, обладает антиандрогенным и антиэстрогенным эффектом, противоотечным и противовоспалительным действием. В клинических испытаниях установлено, что применение пермиксона (320 мг в сутки) в течение 3 мес приводит к уменьшению симптоматики ДГП в среднем на 7 баллов по шкале I-PSS и увеличению максимальной объемной скорости мочеиспускания в среднем на 3 мл/с. Другим активно применяющимся фитотерапевтическим средством является препарат "Таденан", изготавливаемый на основе коры Pygenum africanum.
    Считается, что таденан подавляет избыточную пролиферацию фибробластов и обладает противовоспалительным действием. Клинический опыт применения свидетельствует о положительных результатах, однако необходимо проведение расширенных рандомизированных исследований, в том числе сравнительных с применением таденана для установления его истинной эффективности.
    Таким образом, в настоящее время в арсенале урологов имеется значительное количество лекарственных препаратов для лечения ДГП с различным механизмом действия. Их применение - наиболее предпочтительный способ лечения неосложненных случаев ДГП. Многочисленные клинические исследования на значительном числе наблюдений подтверждают эффективность медикаментозной терапии ДГП при умеренно выраженной инфравезикальной обструкции.

    Литература:

    1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC. The development of human prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-9.
    2. Л. М. Гориловский. Лечение пермиксоном больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Клиническая геронтология. - 1997. - 3. - С. 40-42.
    3. Ю.А. Пытель. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты // Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. Саратов, 1994.
    - С. 5-19.
    4. А.В. Сивков. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. - В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы М., 1997. - С. 67-83.
    5. Н.А. Лопаткин, П.Дж. Ройланс, Э. Стонер. Длительное лечение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром// Урол. и нефрол. - 1996. - №1. - С. 2-4.
    6. В.Н. Степанов, А.В. Серегин. Лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром MSD (финастерид)// II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - 1995. - 274 с.
    7. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC. The effect of finesteride in men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1992;327:1185-91.
    8. Д.Ю. Пушкарь, Д.В. Коско, О.Б. Лоран и др. Опыт применения финастерида и теразосина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урол. и нефрол. - 1995. - №4. - С. 32-35.
    9. Roehborn CG, Oesterling JE, Lloyd K, et. al. Hytrin community assessement trial. J Urol 1995;153:272A.
    10. Chappee CR, Carter P
    , Christmas TJ, et. al. A three-month double-blind study of doxazosin as treatment for benign prostatic obstruction. Br J Urol 1994;74:50-6.
    11. Gillenwater JY, Conn RL, Chryslant SG, et al. Doxazosin for the treatment of benign prostatic hyperplasia in the patients with mild to moderate essential hypertension. J Urol 154:110-15.
    12. Lepor H. Natural history, evaluation and nonsurgical management of benign prostatic hyperplasia. In: Campbell's Urology, 7th ed., W.B. Saunders. 1998;1460-72.


    Источник: Русский Медицинский Журнал


    Продажа игра корзина заказать корзины из ивы



    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.