Прежде чем рассматривать отдельные формы заболеваний ССС в сочетании с беременностью, рассмотрим изменения в этой системе, связанные непосредственно с беременностью.

АД во время беременности имеет тенденцию к снижению, наиболее выраженную в срок 12-20 недель, но во второй половине беременности отмечается тенденция к повышению его. Венозное же давление на протяжении беременности существенно не меняется.

Максимальное АД не должно превышать 130 мм рт.ст., диастолическое - 90 мм рт.ст.
Среднее АД = диастолическому АД + 0,42 ´ пульсовое АД и не должно превышать 90 мм рт.ст. Если больше - нарушение перфузии.

Плацента (функциональное сердце беременности) - зрелая плацента имеет артериально-венозные анастомозы, действующие как шунт, что способствует снижению общего диастолического давления, давления в межворсинчатом пространстве, поэтому повышение среднего и диастолического АД во время беременности свидетельствует о нарушении функции плаценты, а не только об общей нарушенности гемодинамики. Благодаря наличию шунта в плаценте, уменьшается разница по кислороду артериальной и венозной крови (она составляет 7,45% в отличие от других органов и тканей, где она = 4,9%). Однако в последнем триместре беременности артериально-венозные анастомозы плаценты закрываются (нет необходимости предохранять плод от избытка кислорода при его больших потребностях), и роль плаценты в гемодинамике меняется - она становится органом (в системе гемодинамики), депонирующим кровь, что снижает нагрузку на сердце.

Потребность в большом количестве кислорода приводит к увеличению легочной вентиляции за счет учащения дыхания, происходит некоторое увеличение дыхательного объема и улучшение бронхиальной проходимости. Это обеспечивает возрастание потребления кислорода в 1,3 раза.

Но умеренно повышается давление в малом кругу кровообращения.

Минутный объем (систолический выброс ´ ЧСС) возрастает на 40%, составляя в среднем 6 л/мин, в последние 4 недели беременности МО - 10,8%.

Сердечный индекс (отношение МО к поверхности тела) тоже увеличивается, но максимум его также будет на 29-32 неделе - на 31,5%.

Увеличение МО происходит за счет увеличения систолического выброса и увеличения ударного объема сердца, при чем максимально тоже в 29-32 недели.

В динамике сердечного сокращения в конце беременности происходят изменения, характерные для фазового синдрома гиподинамики (из-за уменьшения венозного притока к сердцу вследствие сдавления беременной маткой нижней полой вены).

Или: меняется изометрия и изотопия систолы с удлинением субфазного напряжения, укорочением субфазы изгнания и снижения механического коэффициента систолы сердца. Отмечается удлинение фазы асинхронного и изометрического сокращения миокарда - синдром гипокинетического кровообращения.

Ответственные сроки для ССС во время беременности 22-23 и 28-32 недели - наибольшая производительность сердца. Затем следует период изгнания - мышечная работа, напряжение ССС, НС и других систем. Затем следует период родов, требующий от ССС адаптационных способностей в связи с перемещением крови из матки в общее кровеносное русло. Затем ранний послеродовой период, особенно первые 48 часов в связи с гемодинамическимми колебаниями, а также резких эндокринных изменений.

Таким образом, ССС во время беременности имеет различные по механизму нагрузки и компенсации. Поэтому во время родов, можно считать, ССС не испытывает большого напряжения и обладает большими резервными возможностями, которые приобретают большое значение во время родов.

Во время родов при каждом сокращении матки объем крови, поступающий в сердце, увеличивается на 300-500 мл, повышается АД (особенно в потугах), увеличивается венозное давление, что приводит к преходящей тахикардии, повышению ударного объема, МО. Работа левого желудочка возрастает на 31%, потребность в кислороде возрастает до 470 мл/мин, что соответствует непрерывной напряженной работе, равной 150-200 кгм/мин. Повышается нагрузка на правое предсердие, особенно в послеродовом и раннем послеродовом периодах. При этом играет роль и общая продолжительность родов. При продолжительности родов свыше 14 часов возрастает индекс напряжения миокарда, снижается внутрисистолический показатель, увеличивается период напряжения, фаза изометрического сокращения, укорачивается фаза изгнания и механическая систола - фазовый синдром гиподинамии (см. со 2 стр.).

Она определяется: 1) длительностью стеноза, так как при наличии длительно существующего стеноза возможна легочная гипертензия; 2) дистрофические изменения миокарда (присоединение правожелудочковой недостаточности).

При МС беременность противопоказана в 1 триместре: при недостаточности кровобращения, ревматической активности, мерцательной аритмии, легочной гипертензии, тромбоэмболии в недавнем прошлом.

Можно во время беременности производить с целью лечения комиссуротомию, но 1/3 их неэффективна. Производить их можно до 18 недель (в срок 10-11 и 16-18 недель), однако комиссуротомия может активизировать ревматизм. Вообще следует помнить, что беременность при МС укорачивает на 5 лет жизнь женщины.

1. Сброс крови слева направо: при ДМПП, ДМЖП, открытом артериальном протоке.
1. Сброс справа налево: тетерада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии левого желудочка.
1. Препятствие кровотоку: стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты.

Во время беременности трудно установить форму порока точно. Это связано как с изменениями миокарда и дилитацией полостей сердца, изменением кровотока, так и с ограничением возможностей специального обследования, поэтому беременность противопоказана при следующих клинических проявлениях:

1. при нарушении кровообращения 1 степени в 1 триместре беременности или активности ревматизма в 1 триместре;
2. при наличии легочной гипертонии и гиперволемии 2 ст.;
3. дистрофических изменениях в миокарде, мерцательной аритмии, нарушении коронарного кровотока;
4. при активности ревматизма в прошлом менее года;
5. при тромбоэмболии в анамнезе;
6. при атрио- и кардиомегалии;
7. длительном (10-15 лет) существовании порока;
8. септическом эндокардите;
9. тетраде Фалло, синдроме Эйзенменгера, транспозиции крупных сосудов, коарктации аорты.

По Л.В.Ваниной выделяются следующие степени риска при пороках сердца:

III степень - преобладание правожелудочковой недостаточности, 2 стадия активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертония 2 ст. - беременность противопоказана.

IV степень - левожелудочковая или тотальная недостаточность, 3 ст. активности ревматизма, кардио-атриомегалия, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, легочная гипертония 3 ст. немедленное прерывание беременности.

Беременные с пороками сердца подлежат госпитализации:

При всех случаях обострения (даже минимального) ревматизма и начальных проявлениях недостаточности кровообращения не зависимо от срока после 12 недель госпитализация (до 12 недель прерывание беременности на фоне активного лечения), активная терапия и если нет эффекта и возможно - кардиохирургическое лечение, невозможно - прерывание беременности.

1. Невынашивание беременности: аборты и преждевременные роды достигают 25-30%.
1. Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного, которые увеличивают перинатальную смертность.
1. Внутриутробная дистрофия плода.
1. Врожденные пороки сердца у новорожденного.
1. Перинатальная смертность 30-150% (в 5-10 раз выше).
1. ПТБ, особенно отслойка плаценты.
1. Гипогалактия.
1. Послеродовые септические заболевания.
1. Тромбоэмболия.
1. Аномалии родовых сил и кровотечения последовые и послеродовые.

Кесарево сечение производится при нарушении кровобращения ПБ и 1 ст. к моменту родов, несмотря на лечение, при септическом эндокардите, при ОСН, коарктации аорты. Кардиотропная терапия - Бергликон 0,5-1,0 или строфантин, при легкой гипертонии эуфиллин, если во время беременности применялись антикоагулянты - с 37 недель перейти на гепарин и в родах снять его.

При увеличенном сердечном выбросе (аортальная, митральная недостаточность) наоборот необходима тяжесть на живот.

Опасны и первые часы после родов, и опасность сохраняется до 5 суток после родов, поэтому для профилактики сердечной недостаточности назначается постельный режим, ограниченное грудное кормление (даже при компенсированном пороке). С 7-11 дня исследование на активность ревматизма и контроль до года после родов.

Ведение беременности, родов и послеродового периода с терапевтом и анестезиологом.