|
ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
М.С. Игнатова
Все многообразие лекарственных
препаратов, которые применяются у нефрологического больного, может быть
разделено на 3 группы:
1. Синдромологическая
терапия.
2. Этиотропная и патогенетическая
терапия.
3. Лечение осложнений
и/или сопутствующих заболеваний.
СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
Подразумевается использование
средств, которые могут быть применены при различных заболеваниях органов
мочевой системы (ОМС), включая и вещества, действующие на измененный в
процессе болезни обмен веществ. К последним должны быть отнесены, прежде
всего, витамины.
Витамины — экзогенные
вещества, которые, поступая в организм человека, активно включаются в обмен,
так как в виде кофакторов входят в состав ферментных систем, участвующих
в углеводном, белковом, жировом и других видах метаболизма. В условиях
нефрологической патологии, как правило, отмечается дефицит витаминов, что
зависит от самого патологического процесса и от тех лекарственных воздействий,
которые получает больной ребенок. Витаминотерапия — это своеобразная заместительная
терапия, но в некоторых случаях это может быть и патогенетическим воздействием,
в частности, использование витамина Д при тубулопатиях, когда нарушается
возможность превращения его в активные формы из-за страдания клеточных
структур почек, осуществляющих переход неактивных в активные формы витамина
Д (табл. 1).
Табл.1.
Лечебные дозы витамина
D (по данным И.В. Марковой, В.И. Калиничевой,
1980; Nelson et al., 1983)
| Препараты
витамина D |
Дозы |
| Эргокалыдиферол
(витамин D2) кальциферол |
50-200
тыс. МЕ/сут. (начальная доза — 5-10тыс. МЕ/сут.) |
| Холекалыдиферол
(витамин D3) |
50-200
тыс. МЕ/сут, (начальная доза — 5-10 тыс. МЕ/сут.) |
| Дигидротахистерол |
0,25-1
мг/сут. (начальная доза — 0,05-0, 1 мг/сут. ) |
| 1
,25-Дигидрохолекальциферол 1,25(OH)D |
0,25-1
мг/сут. |
| Кальцитриол
(1 -а-25-дигилрохолекапьциферол) |
2-10мг/суг.
(начальная доза — 0,5 мг/сут.) |
| Оксидевит
( 1 -a-OHD) |
0,25-1
мкг/суг. |
Заместительную и патогенетическую
функцию выполняет витамин пиридоксин, вводимый в больших дозах, что требуется
при разнообразных по причине, но сходных в плане развития пиридоксиновой
недостаточности нефропатиях.
Все большее значение
в лечении детей с различными заболеваниями ОМС приобретают витамины А и
Е, выполняющие роль антиоксидантов. Универсальность их использования в
нефрологическои практике может лишь конкурировать с использованием аскорбиновой
кислоты. Правда, по поводу доз аскорбиновой кислоты у детей с нефропатиями
в последние годы ведутся дискуссии, так как установлено, что при нарушениях
обмена щавелевой кислоты большие доза витамина С могут способствовать развитию
нефролитиаза. Для улучшения печеночного обмена детям с различными нефропатиями
применяют витамин В15, для улучшения функционального состояния
костного мозга при проведении цитостатической терапии используют фолиевую
кислоту.
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Для целого ряда тяжелых
заболеваний почечной паренхимы свойственен синдром гипертензии. Именно
поэтому гипотензивная терапия является одним из распространенных видов
синдромологического лечения в нефрологическои клинике. Механизм действия
различных групп гипотензмвных веществ определяется их воздействием на разные
звенья регуляции сосудистого тонуса. При нерезко выраженной гипертонии
предпочтительно начинать с успокаивающих средств центрального действия
таких как валериана, пустырник, бром. Эти препараты относят к группе гипотензивных
средств, к которым прибегают при небольшом повышении давления транзиторного
характера. В эту же группу входят и малые транквилизаторы. В определенной
степени они относятся к веществам нейротропного действия. Более мощные
препараты нейротропного действия это клофелин (гемитон), метилдофа и некоторые
другие, которые активно воздействуют на вазомоторные центры головного мозга.
Это группа гипотензивных средств, используемых в нефрологическои клинике
в случаях стойкого повышения артериального давления при тяжело протекающем
гло-мерулонефрите, почечном дизэмбриогенезе, появлении признаков гипертен-зионного
синдрома, связанного с развитием почечной недостаточности любого генеза.
К средствам, блокирующим проведение нервного импульса на уровне вегетативных
ганглиев, к которым относится бензогексоний и пентамин, прибегают в нефрологическои
клинике в условиях острого повышения артериального давления при быстропрогрессирующем
гломерулонефрите.
Особую группу гипотензивных
средств составляют препараты антиадренер-гического действия, которые, действуя
на постганглионарные синапсы, не влияют на передачу возбуждения в ганглиях.
Среди адреноблокаторов в нефрологическои практике распространение получает
анаприлин. По-видимому, к этому неселективному бета-адренаблокатору при
почечной гипертензии прибегают потому, что он в определенной мере ослабляет
активизацию ренин-ангиотензиновой системы. При гипертензии, связанной с
почечными заболеваниями, как правило, мало используются как гипотензивные
препараты миот-ропного действия. Среди них наиболее используемыми являются
но-шпа и папаверин. В последние годы в нефрологической практике широкое
распространение получили препараты из двух групп веществ:
1. Средства, влияющие
на ренин-ангиотензиновую систему — ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ);
2. Медикаменты, блокирующие
кальциевые каналы.
Предпочтение отдается
каптоприлу и его аналогам, которые являются синтетическими аналогами ингибитора
АПФ. Существует мнение, что появление каптоприла решило проблему почечной
гипертензии. Все шире в детской практике применяется эналаприл — ингибитор
АПФ, который принимается 1 раз в день. Важно лишь подобрать дозу, мониторируя
АД у нефрологического больного. Имеются сведения о возможности устранить
протеинурию при длительном использовании каптоприла и его аналогов. У взрослых
больных в настоящее время используются как гипотензивные средства блокаторы
рецепторов АПФ (диован и др.).
Препараты, блокирующие
кальциевые каналы, в частности, нифедипин начали использоваться в нефрологической
клинике сравнительно недавно. Именно каптоприл и нифедипин можно отнести
к группе гипотензивных средств, которые в настоящее время все чаще назначаются
детям с почечной патологией в случаях стойкого повышения артериального
давления.
Диуретические средства
Диуретики широко используются
в нефрологической клинике, как средства, способствующие удалению из организма
избытка жидкости при выраженном отечном синдроме, и как гипотензивные препараты.
Нередко именно комбинация диуретических и гипотензивных средств оказывается
высоко эффективной при острых состояниях, связанных с тяжелой патологией
почек. Пример тому лечение больного с эклампсией, развивающейся при остром
течении нефрита.
В ряде случаев заболеваний
почек, когда выражены «нефритические» отеки диуретический эффект может
быть достигнут при строгом соблюдении постельного режима и бессолевой диеты.
В условиях отеков «нефритического» или смешанного генеза изолированное
режимно-диетическое воздействие, как правило, не может помочь больному.
Синдром «вторичного гиперальдостеро-низма», поддерживаемого сохраняющейся
и/или нарастающей гиповолемией и относительной гипонатриемией — частая
причина стойких отеков нефроти-ческого или смешанного генеза.
Современная фармакотерапия
располагает большим набором средств, оказывающих диуретическое действие.
Вызываемое диуретинами усиление мочевыделения связано с их специфическим
действием на почки, заключающимся, в первую очередь, в торможении реабсорбции
ионов натрия в почечных канальцах, что, в конечном счете, ведет к падению
реабсорбции воды и увеличению диуреза. Применяемые в настоящее время диуретики
разделяют на три группы:
1. Салуретики,
2. Калийсберегающие
препараты, к которым"относятся, прежде всего, антагонисты альдостерона,
3. Осмотические диуретики.
В свою очередь, салуретики
включают в себя тиазиды и тиазидоподобные вещества, а также ингибиторы
карбоангидразы.
Салуретики оказывают
разное по силе и продолжительности влияние на почку, что зависит от их
физико-химических свойств и влияния на разные отделы нефрона. Гипотиазид
и его аналоги действуют в основном на кортикальный отдел нефрона, вызывают
усиленное выделение ионов натрия и калия. Именно возможность развития гипокалиемии
как побочного действия тиази-дов, ограничивает продолжительность их использования.
Наиболее мощным салуретиком является фуросемид лазикс. Этот препарат действует
на всем протяжении петли Генле и резко угнетает реабсорбцию хлора и натрия.
Это практически наилучший, а у ряда больных с хронической почечной недостаточностью
(ХПН) единственный диуретик, который может оказать мочегонное действие
при далеко зашедших деструктивно-дистрофических изменениях почечной паренхимы.
Среди калийсберегающих
препаратов в детской нефрологии наибольшее распространение получил альдактон
из группы спиролактонов. Диуретический эффект спиролактонов связан с его
антагонизмом к гормону коры надпочечников альдостерону. Последний, являясь
минералокортикоидом, участвует в регуляции содержания электролитов в организме,
способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах, снижает выделение
натрия, но повышает выделение калия с мочой. Спиролактоны являются конкурентными
антагонистами альдостерона в отношении его влияния на реабсорбцию натрия
и калия в ту-булах. Под его влиянием происходит повышение выделения натрия
и воды без повышения выделения калия. Наличие синдрома «вторичного гиперальдосте-ронизма»
у ребенка, развивающегося при отеках нефротического или смешанного генеза
является прямым показанием для назначения альдактона или его аналогов.
Нужно учитывать суточный ритм выделения альдостерона и поэтому назначать
препарат во второй половине дня в дозе не менее 5мг на кг массы ребенка
в сутки. Следует также помнить, что диуретический эффект альдактона (верошпирона)
начинается на 3-5-е сутки его применения. К антагонистам альдостерона может
быть отнесен и преднизолон — глюкокортикоид, широко используемый при лечении
различных форм нефритов. Калийсберега-ющим диуретиком является и триамптерен,
который уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев
для солей натрия и усиливает их выведения без увеличения экскреции калия.
Действие этого препарата мягкое, при патологии почек к нему прибегают сравнительно
редко.
Для лечения детей с
отечным синдромом широко используются осмотические диуретики и такие кровезаменители,
как реополиглюкин. Как диуретики осмотического влияния могут быть использованы
альбумин, плазма крови.
Антибактериальная
терапия и устранение очагов инфекции
В нефрологической практике
современная антибактериальная терапия используется довольно широко не только
в случаях самостоятельного микроб-но-воспалительного процесса в почках
и/или органах мочевыведения, при так называемой инфекции мочевой системы
(ИМС), но при развитии микробных осложнений при врожденных и наследственных
нефропатиях, в случаях активизаций персистирующей бактериальной инфекции
во время использования глюкокортикоидной и цитостатической терапии, в случаях
гипоиммунных состояний при почечной недостаточности. В некоторых случаях,
к антимикробной терапии приходится прибегать в профилактических целях,
когда во время интеркуррентных
заболеваний возникает возможность активизации скрытой инфекции мочевой
системы. В последние годы обращено внимание на хлами-диозную инфекцию,
как причину рецидивирующего течения не только микроб-но-воспалительных,
но иммунных заболеваний почек. Хламидиоз может быть бессимптомным, но требует
использования эритромицина, рулида, вильпро-фена или другого современного
представителя макролидов.
Общие принципы антибактериальной
терапии при нефрологической патологии:
1. Использование препаратов
с минимальным нефротоксическим действием. Максимальный нефротоксический
эффект оказывают канамицин и мономицин, однако, нефротоксическое действие
могут вызвать и другие антибиотики, как правило, в случаях повышенной чувствительности
к ним, а также при передозировках и/или нарушенной экскреции в связи с
наличием почечной недостаточности.
2. Обязателен подбор
антибактериального препарата с учетом чувствительности флоры, высеваемой
из мочи при инфекции мочевой системы.
3. Контроль за побочным
действием в плане возможности развития дисбак-териоза и грибковых осложнений.
4. Переход от антибиотиков
на химиопрепараты более локального действия, в частности на нитрофурановые
средства при ИМС.
В последние годы все
чаще приходится иметь дело с персистирующими вирусными инфекциями, такими
как гепатит В и С, герпес и цитомегаловирус-ная инфекция, что требует использования
противовирусных средств. В связи с этим не только с лечебными, но профилактическими
целями стали использоваться в нефрологической клинике рекомбинантные интерфероны
— реафе-рон, реколин и др.. Желательно использование и ацикловира — противогер-песного
препарата.
Лечение хронических
очагов инфекции обязательно у нефрологического больного. Оптимальным оказывается
тонзиллэктомия, а при необходимости аденотонзиллэктомия, которая должна
проводиться под защитой антибактериальных и антигистаминных средств. При
сочетании нефрита и гепатита необходима комбинация гепатотропных препаратов
типа эссенциале с курсами рекомбинантного интерферона.
ЭТИОТРОПНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
По мнению одного из
крупнейших нефрологов нашей страны Е.М. Тареева при лечении нефрологического
больного очень большое место должна занимать этиотропная терапия. Это может
быть афферентное воздействие — использование антибактериальной терапии
при том или ином микробном или паразитарном процессе в ОМС. Может быть
эфферентным мероприятием, когда делается попытка вывести из организма вещества,
обладающие нефротоксическим эффектом. Последнего рода вмешательства в настоящее
время должны будут найти все большее распространение и не только в связи
с острыми отравлениями, но при длительном поступлении в организм
ребенка антропогенных экологически вредных веществ, количество которых
практически уже не поддается учету. Для этих целей могут быть использованы
хелаторы и энте-росорбенты. Нередко лечение, направленное на устранение
этиологического
повреждающего фактора
оказывается и патогенетически значимым, т. к. препятствует прогрессированию
возникшего патологического процесса.
При генетически детерминированных
заболеваниях: Синдроме Альпорта, нефронофтизе Фанкони, поликистозной болезни,
болезни Фабри и других, эти-отропной и патогенетической терапией окажется
генная инженерия, когда она станет возможной. В настоящее время лечение
моногеннонаследуемых нефро-патий предусматривает борьбу с гипоксией, для
чего могут быть использованы L-карнитин, коэнзим Q, пиридоксальфосфат,
АТФ, кокарбоксилаза, а также мембранотропные средства.
Заболевания мультифакторной
и полигенной природы, к которым, по мнению Н.П. Бочкова, относится более
90% всех хронических болезней человека должны получать патогенетическую
терапию. Термин «патогенетическая терапия» широко используется при заболеваниях
почек, относящихся к иммунопа-тиям. В настоящее время стало очевидным,
что роль иммунных механизмов в развитии нефропатий очень многообразна,
поэтому, даже если взять такую нозологическую форму патологии, как гломерулонефрит,
то можно выделить варианты, где в начале очень существенна роль гиперчувствительности
немедленного типа. Этот вариант свойственен гормоночувствительному варианту
нефротического синдрома при минимальных изменениях в гломерулах. Элиминация
антигена как этиотропная терапия и использование интала и задите-на может
на определенном этапе болезни дать ремиссию. Однако развитие гломерулонефрита
обычно происходит с участием других иммунных механизмов — прежде всего
с появлением иммунных комплексов или антител к ба-зальным мембранам клубочков.
В этих случаях патогенетической терапией оказывается глюкокортикоиды, цитостатики,
антиметаболиты. Так как в процессе развития гломерулонефрита наблюдаются
изменения состояния микроциркуляции с включением механизма адгезии тромбоцитов
и склонностью к гиперкоагуляции, то к патогенетической терапии относят
и антикоагулянты, и антиагреганты. Нарушения иммунологических параметров
наблюдаются не только при гломерулонефрите. Развитие ГЗТ свойственно тубулоинтерстици-альному
нефриту. Гипоиммунные сдвиги типа парциального иммунодефицита, могут быть
основой развития микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы,
что следует иметь в виду, используя в лечении не только антимикробную терапию,
но иммуномодуляторы и иммуностимуляторы.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
И/ИЛИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При появлении осложнений
от применяемого лекарственного средства рекомендуется, прежде всего, отмена
этого вещества и использование антидотов. При возникновении сопутствующих
нефропатий заболеваний возникает необходимость применения препаратов, направленных
на лечение желудочно-кишечного тракта. Нередки сочетания почечной и респираторной
патологии, которая требует соответствующего лечения. Возможны кардиоваскуляр-ные
осложнения, при которых использование гипотензивных и диуретических средств
будет недостаточным и потребуется использование сердечных глико-зидов и
т. д.
Особую главу составляет
лечение больного с конкретным нефрологичес-ким заболеванием, причем чрезвычайно
важным оказывается установление правильного диагноза.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
В специализированной
нефрологической клинике гломерулонефрит по тяжести и прогнозу одна из серьезнейших
нефропатий.
Терминология. Термин
«гломерулонефрит» (ГН) или иммунная гломеру-лопатия, объединяющий гетерогенную
группу заболеваний, для которых характерны морфологические изменения прежде
всего в клубочках почек. Диффузный ГН — клинический термин, подчеркивающий
наличие двустороннего абак-териального воспаления в почечной ткани с первичным
вовлечением гломе-рул. Первичный ГН акцентуирует внимание именно на первичности
ГН, исключая его развитие в связи с системной патологией соединительной
ткани и сосудов. Острый ГН — термин, подчеркивающий недавнее начало заболевания,
как правило, с яркой манифестацией процесса. Эквивалент: острое течение
диффузного ГН. Хронический ГН — эквиваленты — затяжное, волнообразное,
торпидно прогрессирующее течение — указывает на более или менее бурно развивающийся
процесс с морфологически выраженными склеротическими и дистрофическими
изменениями в почечной ткани.
Выделяют формы ГН:
гематурическую, нефротическую и смешанную. Эквивалентом служат: гематурический
нефрит, нефротический синдром (НС) — «чистый», НС с гематурией и гипертензией
соответственно.
Лечение детей с ГН
должно проводиться при соблюдении постельного режима и гипо- или ахлоридной
диеты.
При остром нефрите
традиционными витаминами являются аскорбиновая кислота с рутином. Все шире
для профилактики и лечения вторичного мембра-нопатологического процесса
используются витамины А и Е, а также В6 в дозах до 60 мг в сутки.
Витамин Д применяется в сочетании с солями кальция при длительной терапии
глюкокортикоидами для профилактики остеопороза. Фо-лиевая кислота назначается
при лейкопеническом эффекте, развивающемся при лечении цитостатиками.
Антибактериальная терапия,
направленная на подавление бета-гемоли-тического стрептококка рассматривается
как основное этиотропное средство при остро развивающемся постстрептококковом
нефрите. Предпочтительно пользоваться препаратами пенициллинового ряда,
в первые недели парентерально, затем перорально длительностью не менее
1-1,5 мес. от манифестации болезни с использованием «защищенных пенициллинов»
(аугментина, амоксиклава и др.). Антибиотики обычно назначаются и при манифестации
не-фротической и смешанной форм ГН, длительность их использования зависит
от выраженности очагов инфекции, наличия интеркуррентных заболеваний, осложнений
при использовании гормональных препаратов и/или цитостатиков.
При остроманифестирующем
ГН обычно выражены отеки и/или гипертен-зионный синдром. Из диуретиков
наибольшее распространение получил фу-росемид, а при распространенных отеках
— лазикс. Лазикс в сочетании с рео-полиглюкином способствует не только
увеличению диуреза, но потенцирует действие и гипотензивных средств. При
выраженном нефротическом отеке с первых дней назначается верошпирон в дозе
5-1 Омг на кг массы тела во второй половине дня.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
Основана на лекарственных
средств иммуносупрессивного действия. Особое
место среди них занимают глюкокортикоиды, которые обладают очень широким
спектром действия, помимо иммуносупрессии. Эффект иммуносупрессии при использовании
глюкокортикоидов связан с катаболическим их влиянием на лимфоидную ткань.
Последнее проявляется в виде уменьшения содержания в кровяном русле малых
лимфоцитов и образования Т-клеток. Отмечается также тормозящее влияние
на активность макрофагов и полиморф-ноядерных лейкоцитов. Снижается способность
к ассимиляции АГ лимфоцитами, уменьшается возможность образования ИК и
их оседания на территории гломерул. По современным данным кортикостероиды
тормозят высвобождение цитокинов/интерлейкинов-1 и 2, а также гамма-интерферона
из лимфоцитов и макрофагов, угнетают высвобождение эозинофилами медиаторов
воспаления, снижают метаболизм арахидоновой кислоты. Стимулируя стероидные
рецепторы глюкокортикоиды индуцируют образование особого класса белков-липокортинов,
которые обладают в определенной степени и диуретической активностью. При
использовании относительно больших доз стероидов — пред-низолона из расчета
2 мг/кг массы тела ребенка в сутки проявляется эффект торможения развития
соединительной ткани. Это приводит к противовоспалительному действию преднизолона
и его аналогов. Активное использование глюкокортикоидов при ГН связано
также с их нормализующим влиянием на белковый и липидный обмен. В этом
проявляется анаболическое влияние стероидов (табл. 2).
В клинической практике
широко используется термин «нефротический синдром» (НС), который свойственен
нефротической и смешанной формам ГН. Выделяется НС гормоночувствительный,
гормонозависимый и гормонорезис-тентный в зависимости от возможности получить
ремиссию при использовании традиционной терапии преднизолоном. При установлении
диагноза нефро-тического синдрома назначается преднизолон — один из наиболее
распространенных синтетических аналогов гидрокортизона. Терапевтическая
доза в детской нефрологической практике 2-2,5 мг/кг массы ребенка в сутки
(60 мг на кв.м. поверхности тела). Терапевтическая доза применяется 4-6
нед, причем препарат распределяется равномерно в течение дня. При развитии
ремиссии существует несколько методик уменьшения терапевтической дозы преднизолона
с переходом на поддерживающую дозу и отмену препарата. В настоящее время
наиболее распространен метод, разработанный международной ассоциацией педиатров-нефрологов,
который предлагает использовать альтернативный курс преднизолона в дозе
1,5 мг на кг массы тела ребенка в течение 4-6 нед, вслед за чем, если развивается
ремиссия заболевания, преднизолон полностью отменяется. Если отмечается
рецидив, то длительность использования максимальной дозы стероидов определяется
исходя из нормализации анализов мочи. Необходимо получить 3 анализа мочи,
взятые через день и при отсутствии белка в них перейти на поддерживающую
кратковременную терапию и полностью отменить преднизолон. Подобного рода
лечение проводится при гормоночувствительном НС. Причем, при наличии атонических
изменений может рекомендоваться вместо преднизолона целестон. Если через
4-6-8 недель традиционного использования преднизолона ремиссия не наступает,
то о НС говорится как о гормонорезистентном и в этих случаях используются
пульсы метилпреднизолона (до 20-30 мг/кг/с) и различные варианты иммуносуп-рессивной
терапии. При проведении иммуносупрессивной терапии обращается внимании
на морфобиоптические данные, полученные путем чрескожной и полуоткрытой
биопсии почек.
Таблица. 2.
Варианты патогенетической
терапии гломерулонефрита
у детей
| Варианты
терапии |
'
Дозы, способ употребления |
Длительность
применения |
Показания
(1) |
| Преднизолон(2) |
2-2,5
мг/(кг сут.}; постепенное снижение; прерывистый курс |
4
нед. 4-8 нед.
до 2 лет |
Нефротическая
форма, гормоночувствительный вариант (минимальные изменения) |
| Преднизолон |
2-2,5
мг/(кгсут.); Альтернативный курс 1 ,5 мг/(кг сут.) отмена |
4
нед. 8 нед. |
Нефротическая
форма, гормоночувствительный вариант, (минимальные изменения) |
| Преднизолон(З)
+ хлорбутин + гепарин |
2-2,5
мг/(кгсут.); постепенное снижение; прерывистый курс 0,2-0,25 мг/(кгсут.),
1/2 дозы 150-250Ед/(кгсут.) |
4
нед. 4-8 нед.
до 6 мес. 6 нед. до
6 мес. (4) 4 нед. |
Нефротическая
форма, гормоночувствительный вариант, гормонозависимый вариант (минимальные
изменения, мембрано-пролиферативный вариант) |
| Преднизолон
+ хлорбутин
+ гепарин + курантил |
1
мг/(кгсут.) ежедневно или альтернативно 0,2-0,25 мг/(кгсут.), 1/2 дозы
1 50-250 Ед/(кг сут.) 5-7 мг/(кгсут.) |
6
мес.
6 нед. до 6 мес. (4)
4-6 нед. 3-6 мес. |
Нефротическая
форма гормонорезистентная , смешанная форма гломерулонефрита (фокальный
гломеруло-склероз, мембрано-пролиферативный вариант) |
| Преднизолон
+ азатиоприн или циклофосфамид(5)
+ гепарин + курантил |
1
мг/(кгсут.) (прерывистым курсом) 2-4 мг/(кг сут.),
1/2 дозы 1 50-250 ЕдДкг
сут.) 2-5 мг/(кгсут.) |
6
мес.
6 нед.
6-24 мес. 4-6 нед.
3-6 мес. |
Смешанная
форма, наличие иммунокомплексного нефрита (склерозирующие варианты) |
| Делагил
или его аналоги (резохин, плаквенил) |
5-10
мг/(кг сут.) |
6-12
мес. |
Торпидное
течение гематурической, смешанной форм, неполный НС (мезангио-пролиферативный
вариант, склерозирующий вариант) |
(1) В скобкахдан морфологический
вариант; (2) Редко используется, чаще модификация; (3) Наиболее распространенный
вариант лечения; (4) С расчетом суммарной дозы 9 мг/кг массы на курс; (5)
С расчетом суммарной дозы 200 мг/кг на курс.
Цитостатики, как один
из вариантов иммуносупрессивной терапии широко в настоящее время используется
в нефрологической практике. Наиболее распространенными цитостатиками являются
циклофосфан и хлорбутин (лейке-ран). Это алкилирующие агенты, влияющие
на клеточное деление. Механизм действия заключается в реакции с азотсодержащими
веществами, особенно с гуанидином и цитозином. Происходит разрыв связей
ДНК в лимфоидных клетках, что в конечном итоге приводит к иммуносупрессии.
Хлорбутин назначается в конце максимальной дозы использования преднизолона
в дозе 0,2-0,15 мг/кг массы ребенка на протяжении 8 нед. У некоторых больных
вслед за терапевтической применяется поддерживающая, половинная доза хлорбутина.
Преднизолон отменяется после цитостатика. Имея в виду литературные данные,
указывающие на возможность побочного гонадотропного влияние хлорбутина,
курс хлорбутина должен учитывать суммарную дозу, которая не должна превышать
9 мг на кг массы ребенка. Использование циклофосфана вместо хлорбутина
необходимо в случаях гормонорезистентного ГН, когда для получения эффекта
от иммуносупрессивной терапии приходится прибегать к плаз-маферезу и назначать
циклофосфан в виде пульс-терапии исходя из суммарной дозы 200 мг/кг массы
ребенка. При проведении пульс-терапии циклофос-фаном используется в/в препарат
в дозе 12 мг/кг массы 1 раз в 1-2 недели, в последующем 1 раз в 1-2 месяца.
В качестве иммунодепрессантов
в нефрологической клинике может использоваться азатиоприн, препарат, относящийся
к группе антиметаболитов. Антиметаболиты на основе конкуренции вмешиваются
в синтез аминокислот. Механизм влияния азатиоприна, который является антипурином
— это вмешательство в синтез ДНК, подменяя N субстанцию, вследствие чего
клетка гибнет.
Азатиоприн применяется
при мезангиопролиферативном ГН, в случаях ге-матурической формы заболевания.
Доза азатиоприна 2-3 мг на кг массы ребенка не менее 6 недель. Поддерживающая
терапия 6 месяцев, один и даже два года. Причем в некоторых случаях именно
во время поддерживающей терапии проявляется терапевтическое влияние препарата.
Иммунодепрессивными
свойствами обладают и ряд средств, которые в большей мере являются противовоспалительными
препаратами. Прежде всего, это производные аминохинолинового ряда. Накапливаясь
в ретикулоэндо-телиальной ткани и действуя на нуклеопротеиды, они тормозят
образование антител, что и расценивается как иммуносупрессивное влияние.
В то же время хлорохин и аналоги обладают противосклеротическим эффектом,
что также является оДной из причин их использования при ГН.
Иммуносупрессивные
свойства определяются и у гепарина, однако, его использование при ГН связано
с мощным антикоагулянтным потенциалом. Это кислый сульфатированный мукополисахарид,
построенный из тетрасахарид-ных комплексов, к которым посредством эфирной
связи присоединены сульфатные группы. Последние и определяют активность
вещества. Гепарин является естественным противосвертывающим фактором. Совместно
с фибрино-лизином он входит в состав физиологической антисвертывающей системы.
Относится к антикоагулянтам прямого действия, то есть, влияющих непосредственно
на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IX, VII и II)
Он также блокирует
биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. В какой-то мере гепарин
проявляет и антиаллергическое действие, реализуя его через пропердин-комплементарную
систему. К тому же гепарин является антагонистом гиалуронидазы, его эффект
проявляется в уменьшении порозно-сти сосудов и улучшении трофики тканей.
При необходимости длительного использования антикоагулянтов после курса
лечения гепарином в дозе ISO-200 ЕД/кг массы в сутки, разделенный оптимально
на 4 приема (как правило, в пределах 1 месяца) — назначаются антикоагулянты
непрямого действия то есть препараты, вызывающие антикоагулянтный эффект
только в организме человека и не оказывающие влияния на его кровь in vitro.
Наиболее распространен среди них для лечения нефрологических больных —
фенилин.
К современной патогенетической
терапии ГН необходимо обязательно отнести средства антиагрегантного действия.
В нефрологичекой практике предпочтение отдается дипиридамолу (курантилу).
Этот препарат оказывает тормозящее действие на агрегацию тромбоцитов, уменьшает
спазм мелких кровеносных сосудов, тем самым улучшает микроциркуляцию. Именно
эти свойства и используются при лечении детей с ГН. Доза препарата должна
быть достаточно высокой — не менее 5, а при необходимости 7-8 мг/кг массы
в сутки. В последнее время появились данные, говорящие о том, что лучшее
дезагреган-тное действие оказывает тиклид.
К патогенетической
афферентной терапии может быть отнесено использование иммуномодулирующих
средств, таких как левамизол (декарис).
Новую главу в лечении
ГН, особенно его нефротической и смешанной форм, вписал активный иммуносупрессант
избирательного действия — циклоспорин А (сандиммун-неорал, фирма Новартис).
Использование этого препарата в нефрологической практике несмотря на его
нефротоксичность завоевывает все большую популярность. Наиболее эффективным
сандиммун оказывается в случаях вторичной гормонорезистентности и неполной
гормоночувствительно-сти. Однако, может быть достигнут эффект и при первичной
гормонорезистентности. Некоторые дети, которые лечились стероидами в терапевтических
дозах в течение 8 недель, затем получали пульсы метилпреднизолона до 20
мг/ кг, пульсы циклофосфамида, плазмаферез, реафероны — и не давали эффекта,
при лечении сандиммуном в дозе 5 мг/кг/сут (при содержании циклоспори-на
в крови в пределах 100-150 нг/мл) развивали пблную клинико-лаборатор-ную
ремиссию. Лечение циклоспорином, также как метилпреднизолоном и им-муносупрессантами
необходимо осуществлять в специализированном нефро-логическом стационаре
после биопсии почки. Поддерживающая терапия проводится амбулаторно.
В настоящее время для
лечения тяжелого ГН испытываются моноклональ-ные антитела и препараты человеческого
иммуноглобулина типа октагам.
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ И ПИЕЛОНЕФРИТ
Терминология. Инфекция
мочевой системы (ИМС) — микробная инфици-рованность ОМС без специального
указания на ее уровень (мочевые пути или-почечная паренхима) и определения
характера воспалительного процесса, связанного с этим инфицированием.
Пиелонефрит — микробно-воспалительный
процесс в тубулоинтврстащи-альной ткани почек. Цистит — подобный же процесс
в слизистой оболочке мо-
чевого пузыря. Термин
«Инфекция мочевой системы» употребляется, когда определть топику поражения
мочевых путей не удается.
Под первичным пиелонефритом
понимается микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда
не выявлены причины, способствующие фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной
ткани почек.
Вторичный пиелонефрит
— микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, когда выявляются причины,
способствующие развитию воспалительной реакции.
Вторичный обструктивный
пиелонефрит— патология, развивающаяся при наличии органической (врожденной,
наследственной или приобретенной) или функциональной обструктивной уропатии.
Вторичный пиелонефрит
дизметаболический — объединяющее понятие для нескольких вариантов микробно-воспалительного
процесса в почечной ткани, где бактериальная инвазия произошла при нарушении
метаболизма щавелевой, мочевой кислот, при тубулопатиях.
Вторичный пиелонефрит
обструктивный и дизметаболический — форма патологии, при которой выражены
признаки инфекции почек при наличии обструктивной уропатии и метаболических
расстройств. При лечении важно выделять степень активности процесса, характер
течения заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении детей с
пиелонефритом необходимо раннее активное антибактериальное лечение, индивидуальный
подход при определении терапевтической тактики с учетом чувствительности
микробов к антибактериальным препаратам, возраста ребенка, особенностей
его развития, перенесенных ранее заболеваний и варианта ИМС, характера
течения заболевания, функционального состояния почек и эффективности проводимой
ранее терапии.
Главными задачами при
лечении больных с ИМС являются:
1) ликвидация или уменьшение
микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях;
2) нормализация обменных
нарушений и функционального состояния почек;
3) стимуляция регенераторных
процессов;
4) уменьшение склеротических
процессов в интерстициальной ткани почек, если речь идет о пиелонефрите.
Антибактериальная
терапия
Важнейшим условием
успеха в лечении ИМС является своевременное и достаточно интенсивное применение
антибактериальных препаратов. Существует точка зрения, что при обострениях
ИМС терапевтические средства могут не включать антибактериальных химиопрепаратов.
Рекомендуется контролируемое использование бифидум-бактерина, бификола
и других аналогичных препаратов, которые восстанавливая нормальное соотношение
флоры в кишечнике могут привести к спонтанной санации органов мочевой системы.
Однако прибегают к такой терапии только при наличии дисбактериоза и при
отсутствии ярких клинических признаков воспаления, т. е. при изолированном
мочевом синдроме.
Антибиотики.
Важным условием правильного
выбора лекарственного препарата для ле-
чения пиелонефрита
является отсутствие его нефротоксичности. По-прежнему наименее нефротоксичными
остаются антибиотики пенициллинового ряда. Предпочтение отдается «защищенным»
пенициллинам (аугментину, амоксик-лаву, уназину). В начальном периоде заболевания
при выраженной активности рекомендуется использовать цефалоспорины 2-го
поколения (цефуроксим, цефамандол), цефалоспорины 3-го поколения и аминогликозиды
(гентамицин).
К антибиотикам «запаса»
относят полусинтетический аминогликозид ами-кацин, к которому оказываются
чувствительными практически все микроорганизмы, выделяемые из мочи. Амикацин
выводится в основном путем КФ в неизменном виде. Его введение должно контролироваться
по состоянию клубоч-ковой фильтрации.
В период затихания
заболевания можно пользоваться теми же антибиотиками преимущественно применяя
их per os. В этом плане важен вариант так называемой «ступенчатой терапии»
предложенный Н.А. Коровиной и соавт. (Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита
у детей., М.,1999 г). Через 3-4 дня использования антибиотика парентерально
аналогичный препарат еще в активную стадию болезни применяется и через
рот. Например, аугментин в/в + аугментин per os, зинацеф в/в или в/м +
зиннат per os. По мере стихания заболевания от парентерального применения
отказываются, но оставляют препарат per os.
Антибиотики назначаются
обычно только в острую фазу болезни, а затем заменяются на химиопрепараты,
преимущество отдается проявляющим свою активность непосредственно в мочевой
системе.
Нитрофурановые производные.
Наиболее популярны
для лечения ИМС, включая все варианты пиелонефрита фурагин (солафур) и
фурадонин. Это, видимо, обусловлено тем, что нит-рофураны попадают в канальцы
в основном путем секреции, обеспечивая высокую концентрацию препаратов
в интерстициальной ткани, лимфе и, главным образом, моче. Обладая бактерицидными
и бактериостатическими свойствами, они в дозе 5-7 мг/кг/сут. оказывают
подавляющее действие на патогенную кишечную палочку, в меньшей степени
— на стафилококк, протей и стрептококк. Лизирующее действие в отношении
протея выявляется только при высокой концентрации препаратов (от 40 до
75 мкг/мл мочи).
Достаточно высокая
концентрация фурагина в моче при приеме внутрь сохраняется в течение 6-8
ч и более. Большой популярностью пользуется поддерживающая терапия фурагином
в течение многих месяцев, когда препарат дается 1 раз в сутки в вечерние
часы в половинной (имея в виду возраст) дозе.
Препараты налидиксовой
кислоты (невиграмон, неграм).
В связи с возможным
гепатотоксическим действием детям первых 2 лет жизни эти препараты назначаются
с большой осторожностью. Не рекомендуется одновременное назначение препаратов
налидиксовой кислоты с нитро-фуранами —т. к. они являются антагонистами.
Антисептический препарат
нитроксилин (5-НОК), оказывает антибактериальное действие на грамположительные
и грамотрицательные микробы. Его использование целесообразно при комбинированной
флоре мочи в течение 2 нед. повторными курсами в дозе 200-400 мг/сут. Являясь
производным оксихи-нолина, 5-НОК способен кумулироваться в ретикулоэндотелии,
оказывая длительное противовоспалительное действие.
Хороший антибактериальный
эффект оказывает Ко-тримоксазол (бисеп-тол), препараты пипемидовой кислоты
(палин, пимидель и др.) Для воздействия на внутриклеточные микроорганизмы:
хламидии, различные формы ми-коплазм, включая уреаплазмы, используются
макролиды (сумамед, рулид, джо-замицин и др.). При кандидозной ИМС — применяют
фуконазол, амфотерицин В,кетоконазол.
В максимально активный
период пиелонефрита целесообразны комбинации лекарственных препаратов,
однако, нужно соблюдать правило синергизма назначаемых средств, Кроме того,
следует помнить, что при пиелонефрите страдает тубулоинтерстиций почки,
поэтому чрезмерное увлечение большим количеством антибактериальных средств
чревато токсическим эффектом и развитием абактериального интерстициального
нефрита.
Лекарственные растения
(фитотерапия).
Для лечения ИМС широко
используются лекарственные растения, учитывая их мочегонное действие, зависящее
от содержания эфирных масел, сапонинов и силикатов (можжевельник, петрушка,
листья березы, полевой хвощ), противовоспалительное, связанное с присутствием
танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, груши и др.), а также
литолитическое, проявляющееся благодаря выведению солей и мочевины. Последним
обладают почечный чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива двудомная
и др.
В отличие от химиотерапии,
лечебные травы способствуют нормализации тубулярных функций, что связано
с улучшением ферментативных процессов в дистальном отделе нефрона, диуретическим
действием трав, улучшением почечного кровотока.
При проведении антибактериальной
терапии можно при латентном течении заболевания использовать «пассивную
гимнастику почек». Показано, что назначение быстро действующих диуретических
средств (лазикс, фуросемид) способствует усилению почечного кровотока на
20-25%, что обеспечивает более эффективную эвакуацию микробных тел, продуктов
воспаления из терминальных отделов нефрона, уменьшает отечность интерстициальной
ткани почек.
Различия в использовании
антибактериальных препаратов при различных вариантах ИМС заключаются в
следующем:
1. При остро впервые
манифестирующей ИМС назначают антибиотики широкого спектра действия (желательно
с определением чувствительности высеваемой флоры из мочи) на 10-12 дней.
Затем при исчезновении общетоксических явлений ребенка переводят на нитрофурановые
препараты (12-14 дней). В последующие 2-3 месяца профилактически использовать
сборы трав противовоспалительного и регенерирующего действия.
2. При изолированном
цистите прекрасный эффект оказывает монурал, который принимают внутрь за
3 часа до еды или перед сном после опорожнения мочевого пузыря.
3. При первичном пиелонефрите
назначают лечение эквивалентное терапии остро протекающей ИМС.
4. При пиелонефрите
обструктивном обязательна консультация уролога для решения вопроса об оперативном
лечении. Антибиотики меняются в зависимости от чувствительности флоры и
активности воспалительного процесса. По стихании клинических проявлений
используются нитрофурановые
препараты и уросептики на протяжении не менее 6 месяцев от возникновения
острых воспалительных явлений.
В комплекс включаются
травы в виде сборов, по мере удлинения срока от обострения пиелонефрита
в 10-12 дней используются химиопрепараты, затем 10-12 дней сбор трав, клюквенный
или брусничный морс. В третью декаду месяца может быть сделан перерыв в
антибактериальной терапии.
5. При пиелонефрите
дизметаболическом параллельно с антибактериальной терапией применяются
средства, направленные на нормализацию обменных сдвигов. (См. Оксалатная,
уратная нефропатия). В связи с иммунными нарушениями, обнаруженными при
пиелонефрите, необходимо включать в комплексное лечение больных различные
иммунокор-ригирующие препараты. В качестве иммуностимуляторов использовались
ме-тилурацил и специфическая иммунотерапия, апилак и пентоксил.
Показано положительное
влияние продигиозана при хроническом воспалительном процессе в почечной
ткани, что обусловлено его способностью увеличивать захватывающую и переваривающую
способность макрофагов, усиливать синтез интерферона и защитных антител.
Хороший эффект дает
лизоцим, примененный в периоде минимальной активности пиелонефрита. Использование
лизоцима показано в связи с его влиянием не только на воспалительный процесс,
но и на синтез специфических AT. Препарат вводится внутримышечно 2 раза
в день в дозе 2 мг/кг/сут. в течение 10 дней. Наряду с уменьшением лейкоцитурии
восстанавливается функциональное состояние нейтрофилов крови.
Левамизол, способствует
нормализации клеточного звена иммунитета, что в свою очередь, сказывается
на течении пиелонефрита. Используется 2-3 курса левамизола в дозе до 1
мг/кг/сут. по 3 дня в неделю.
Аналогичным иммуностимулирующим
эффектом обладает и отечественный препарат димефосфон.
Применяются как иммуномодуляторы
препараты рекомбинантного интерферона.
Стабилизаторы мембран
и антиоксиданты. В связи с современными представлениями о развитии патологического
процесса в почках при пиелонефрите целесообразно использование в комплексной
тера'пии средств, оказывающих мембраностабилизирующее действие. К ним относится
использование окиси магния, витаминов В6, А и Е.
Не менее значима данная
терапия и когда появление оксалурии и кристал-лурии — следствие микробно-воспалительной
деструкции почечного эпителия. Витамин Е в большей мере является антиоксидантом,
чем мембраностабили-затором, поэтому его использование в активную фазу
пиелонефрита нецелесообразно. Доза токоферола — 0,5-1,0 мг/кг/сут. в течение
3 недель. При необходимости рекомендуются повторные курсы лечения витаминами.
Хорошее действие вызывает комбинированный препарат аевит, эссенциале.
Успешное лечение пиелонефрита
у детей предусматривает последовательное применение разнообразных терапевтических
средств. Вне зависимости от формы пиелонефрита целесообразно назначение
средств, улучшающих печеночный обмен, способствующих хорошему желчеотделению
и препятствующих дисфункции желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения
дисбактериоза важно
использование кислых молочных смесей, колибактерина, бифидум-бактерина,
панзинорма или аналогов. (См. соотв. разделы).
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ
НЕФРИТ
Тубулоинтерстициальный
нефрит, нередко называемый абактериальным интерстициальным нефритом объединяет
большую группу заболеваний, для которых характерно воспаление межуточной
ткани почек с поражением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов,
почечной стромы. Острое развитие тубулоинтерстициального нефрита (ТИН)
обычно связано с реакцией на лекарственные, химические, вирусные антигены.
Заболевание может проявиться ОПН и иметь циклическое развитие при своевременности
лечебных воздействий. Хронический ТИН может быть связан с врожденной или
наследственно-обусловленной патологией цитомембран, врожденными аномалиями
развития почек (чаще структурный дизэмбриогенез), метаболическими нарушениями.
В последние годы в связи с резкими экологическими изменениями стано вится
очевидным, что при длительном воздействии солей тяжелых металлов на организм
ребенка даже в малых дозах, но постоянно действующих на него, возможно
формирование хронического ТИН. Может развиться ТИН при перси-стирующей
вирусной инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ
При остром и хроническом
ТИН обязателен поиск этиологического фактора развития болезни. Это особенно
важно, когда развивается ТИН при использовании нефротоксичных медикаментов.
Нередко отмена лекарственного средства сопровождается улучшением состояния
больного. Элиминация солей тяжелых металлов с использованием энтеросорбентов
(альгисорба. альгината натрия и др.) из организма ребенка, находящегося
на территории, с постоянным воздействием их на организм — приводит к улучшению
функционального состояния проксимального отдела нефрона. Противовирусная
терапия реком-бинантным интерфероном показана при наличии персистирующей
вирусной инфекции. При ТИН, связанном с нарушением обмена щавелевой и/или
мочевой кислоты, обязательно использование окиси магния, пиридоксина, а
также антиоксидантов: ретинола 1-1,5 мг в сутки, токоферола ацетата 1-1,5
мг/кг массы тела в сутки. Накоплен опыт использования димефосфона как мембра-нотропного
и иммуномодулирующего лекарственного средства 50-75 мг/кг/сут в течение
20-25 дней.
При снижении показателей
иммунитета целесообразно использование ли-зоцима и других средств, улучшающих
фагоцитоз.
При выраженных нарушениях
микроциркуляции обязательна антиагре-гантная и антикоагулянтная терапия.
При склонности к повышению АД ги-потензивная терапия. Лечение больных с
ТИН очень сложно. Всегда следует помнить, что избыточная нагрузка лекарствами
таким больным не показана, так как всякое химическое вещество может усугублять
тубулоинтер-стициальные изменения.
ОКСАЛАТНЫЕ НЕФРОПАТИИ
Нефропат'ии с оксалурией
и/или оксалатно-кальциевой кристаллурией могут быть разделены на три группы
патологических состояний:
1. Редкие, моногенно
наследуемые гипероксалурии, носящие обычно название первичной гипероксалурии
или оксалоза,
2. Нефропатия с умеренным
повышением биосинтеза и экскреции окса-латов, проявляющаяся оксалатно-кальциевой
и/или фосфатно-каль-циевой кристаллурией и снижением стабилизирующих свойств
мочи. В отечественной литературе данная нефропатия чаще именуется «Диз-метаболической
нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией» (ДНОКК). (Игнатова М.С.,
Вельтищев Ю.Е., 1989). По своей сути это полигеннонаследуемая нефропатия,
связанная с патологией щавелевой кислоты и проявляющаяся в условиях нестабильности
почечных цитомембран,
3. Появление оксалурии
и/или оксалатно-кальциевой кристаллурии при наличии тяжелого самостоятельного
патологического процесса в почках: гломерулонефрита, тубулоинтерстициального
нефрита, почечной дисплазии, синдрома Альпорта, ХПН.
ЛЕЧЕНИЕ
При любом варианте
оксалатной нефропатии основа терапии — использование мембраностабилизирующих
средств, антиоксидантов и диеты с минимальным содержанием щавелевой кислоты.
Для предотвращения
образования оксалатов используются соли калия, магния, витамины А, Е, В6.
Пиридоксин в дозе 60-120 мг/сутки используется в течение многих месяцев
курсами по 2-4 недели с аналогичными интервалами.
При лечении дизметаболической
нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией находят применение димефосфон
и ксидифон (табл. 3).
НЕФРОПАТИЯ УРАТНАЯ
/УРИКОЗУРИЧЕСКАЯ
Уратная нефропатия
—термин, объединяющий гетерогенную группу заболеваний, связанных с нарушением
метаболизма мочевой кислоты. Полное отсутствие основного фермента обмена
мочевой кислоты — гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы лежит в основе
болезни Леш-Найена (I тип урат-ной нефропатии).
Второй — значительно
более частый тип уратной нефропатии связан с наличием так называемого мочекислого
диатеза. В соматической клинике взрослых этот вариант нефропатии нередко
называют «подагрической почкой».
ЛЕЧЕНИЕ
При всех вариантах
уратной нефропатии обязательно рациональное сбалансированное питание с
исключением или максимальным ограничением пуринов. Широко используется
аллопуринол — ингибитор ксантиноксидазы, который блокирует переход пуринов
в мочевую кислоту.
Сообщается об опыте
использования алломарона, содержащего 50 мг ал-лопуринола и 20 мг бензобромарона
(Фирма «Рон-Пуленк-Рорер») для нормализации метаболизма мочевой кислоты.
Результат обнадеживающий, позволяющий рекомендовать препарат больным с
гиперпродукцией мочевой кислоты различной этиологии.
Таблица. 3.
Основные лечебно-профилактические
средства при нарушениях обмена щавелевой кислоты
| Препараты |
Дозы |
Окса-латный
диатез |
ДН
окк |
тин |
МКБ |
| Антиоксалатная
диета (картофельно-капустная) |
Сезонная
(весна-осень) профилактика и лечение (по 2 нед. в месяц) |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Минеральные
воды типа «Славянская» «Смирновская» |
3-5
мл/кг/сут |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Витамин
В6либо пиридоксаль-фосфат |
1-3
мг/кг в сут. в теч.1 мес. (повторить через 2-3 мес.) |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Витамин
Е |
1000
ЕД на год жизни в сутки, 2 нед в мес. |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Окись
магния |
До
7 лет - 0,05 х 2 раза в день 7- Юлет- 0,05x3 раза в день 2 недели/через
2-3 месяца >10лет - 0,1 х 2 раза в сутки - 1 месяц. Повторные курсы 1 раз
в 3 мес. |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Эссенциале |
1
капсула хЗ раза в сутки - 1 месяц |
- |
+ |
+ |
+ |
| Димефосфон
15 % раствор |
1
мл на каждые 5 кг веса х 3 раза в сутки -1 месяц |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Ксидифон
2 % раствор |
10мг/кг
в сутки хЗ раза в день - 2-3 недели |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Курантил |
6-8
мг/кг в сутки хЗ раза в день до 6 месяцев. Повторные курсы 1 раз в 3 мес. |
- |
- |
+ |
+ |
| Фитотерапия |
Овес,
почечный чай, спорыш, фитолизин |
+ |
+ |
+ |
+ |
Примечания: «+» - применять;
«-» - не применять; ДН ОКК -дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой
кристаллурией; ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит; МКБ - мочекаменная
болезнь.
Существует опыт использования
колхицина для лечения уратной нефро-патии.
В последнее время для
лечения уратной нефропатии используются такие мембранотропные средства
как димефосфон и ксидифон, а также антиокси-данты (витамины А и Е).
ЭКОНЕФРОПАТИИ
В настоящее время внимание
педиатров привлечено к хроническим отравлениям, связанным с постоянным
воздействием на детский организм разнообразных загрязнителей внешней среды,
как правило, антропогенного характера. Особая подверженность влиянию экологических
вредностей сказывается на детях, так как они ближе в среде обитания, с
од ной стороны, а с другой — их анатомо-физиологические особенности не
обеспечивают достаточную защиту от вредных воздействий.
ЛЕЧЕНИЕ
Выведение солей тяжелых
металлов из организма пораженных может осуществляться с помощью хелаторов.
Наиболее распространенный хелатор сук-цимер (Chemet) — препарат фирмы Джонсон
и Джонсон (США). Этот хелатор тяжелых металлов является мезо-2,3-димеркаптоянтарной
кислотой — комп-' лексоном, который ускоряет выведение через почки из организма
ртути, свинца, мышьяка, кадмия путем образования растворимых комплексов.
Сукцимер относится к довольно токсическим веществам, поэтому его применение
ограничивается 7 днями, в течение которых он используется в дозе 200-300
мг в сутки. Эффективность этого известного хелатора сопоставлялась с терапевтической
действенностью таких мембранотропных средств как ксидифон и димефосфон.
Ксидифон — монокалийная, мононатриевая соль оксиэтилендеми-фосфоновой кислоты,
являющийся синтетическим аналогом естественных регуляторов обмена кальция
и неорганических пирофосфатов в организме. Он содержит Р-С-Р- связь, что
делает его молекулу устойчивой к спонтанному и энзиматическому гидролизу.
Использован в виде 2% раствора в дозе 10 мг/кг массы ребенка в течение
3-4 недель.
Димефосфон — отечественный
препарат — диметиловый эфир 1,1-диме-тил-3-оксибутил-фосфоновой кислоты.
Препарат регулирует равновесие кислот и оснований крови, активирует глюкоза-6-фосфатдегидрогеназу,
окислительные процессы в митоходриях, улучшает микроциркуляцию, обладает
слабым салуретическим и диуретическим действием. Применяется внутрь после
еды по 30 мг/кг/с или (1 мл) 15% раствора на 5 кг веса 3 раза в день в
течение трех недель.
При использовании всех
трех препаратов отмечены признаки явного клинического улучшения в состоянии
детей и ускорение выведения инкорпорированных солей тяжелых металлов из
организма детей, т. е. ксидифон и димефосфон проявили новое свойство —
как препараты, ускоряющие выведение солей тяжелых металлов.
Улучшение функции проксимального
отдела нефрона отмечалось и при использовании комплекса витаминов А, Е,
В6.
В последние годы появился
все возрастающий интерес кхелаторам растительного происхождения, которые
могут использоваться как пищевые добавки и выполняют функцию энтеросорбентов:
альгинат кальция — альгисорб и аль-гинат натрия, а также кламин, — продукты
морских водорослей, которые уже исследованы как средства, которые могут
выводить радионуклиды из организма. Их использование оказалось эффективным
при эконефропатиях.
ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ
И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Четкое дифференцирование
наследственных и врожденных заболеваний сточки зрения их лечения затруднительно
прежде всего потому, чтофенотипи-чески они могут быть очень близки. С другой
стороны, ухудшающаяся экологическая ситуация и постоянно нарастающая информация
по поводу разнообразных «новых» синдромов и болезней — не позволяет сразу
решить вопрос в пользу генетического или тератогенного генеза болезни.
Длительное время существовавшее
представление о неизлечимости наследственных заболеваний постепенно теряет
свою злободневность, а на смену приходит ясное определение, что по мере
изучения этиологии и патогенеза наследственных заболеваний становится реальной
их терапия.
Индукция продукции
ферментов относится к паллиативным видам терапии, которые могут оказать
существенное влияние на развитие болезни. Для этой цели могут использоваться
глюкокортикоиды, в частности, при дефиците продукции глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы.
Эффектом индукции ферментов обладают некоторые витамины. При эссенциальной
эпителиопатии с синдромом мегалобластической анемии и протеинурии (синдром
Иммерслунд) длительное применение витамина В12 сопровождалось
не только исчезновением патологических изменений в гемограмме, но постепенным
прекращением протеинурии, связанной с дефицитом ферментных систем, определяющих
реаб-сорбцию белка в канальцах (С.В. Левицкая и соавт., 1953). Использование
пи-ридоксина приводит к улучшению метаболизма при гипероксалурии, уратурии,
цистинурии. При применении пиридоксина с АТФ и кокарбоксилазой отмечается
повышение активности сукцинат и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы лимфоцитов
крови, сниженных при наследственном нефрите.
Паллиативные методы
терапии предусматривают также использование антиметаболитов. Урикозурический
препарат аллопуринол приводит к снижению повышенного содержания в крови
мочевой кислоты, что показано при наследственном нарушении пуринового обмена.
Заместительную терапию
витамином D, особенно его активными формами широко проводят при витамин
D-резистентном рахите, заболевании, при котором нарушения фосфорно-кальциевого
обмена связаны с врожденными тубу-лярными расстройствами транспорта этих
веществ. Витамин D, обеспечивая реабсорбцию кальция и фосфора в кишечнике,
мобилизует фосфор и кальций из костной ткани и участвует в реабсорбции
кальция и фосфора в проксималь-ных канальцах с чем в конечном итоге и связано
его положительное терапевтическое воздействие при фосфат-диабете (витамин
D-резистентном рахите).
ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Гемолитико-уремический
синдром объединяет группу патологических состояний, для которых характерны
гемолитическая анемия, тромбоцитопения и поражение почек с развитием ОПН.
В основе заболевания лежит нарушение гемостаза с проявлениями гиперкоагулемии
и тромбофилии в связи с нарушениями в системах кинина, простациклина, комплемента
и др.
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии выраженной
триады синдромов: гемолитической анемии, тром-боцитопении и ОПН — оптимальным
является незамедлительное проведение гемодиализа или перитонеального диализа.
В случаях, когда проведение острого диализа по каким-то причинам затруднено,
проводится инфузионная терапия.
Поступление жидкости
должно быть равно в сумме неучтенным потерям плюс объем выделенной мочи
плюс различные потери, включая ту, которая теряется по различным дренажам.
Вторым обязательным консервативным мероприятием является устранение гиперкалиемии
путем введения 10% глю-коната кальция — 0,5 мл/кг массы ребенка за 5-10
мин под контролем ЭКГ. Одновременно осуществляется борьба с ацидозом. Введение
бикарбоната натрия осуществляется из расчета 1/2 BE x вес ребенка = мл
4% соды. При очень тяжелой гиперкалиемии и ацидозе, когда появляется аритмия
параллель-нос вышеуказанными мероприятиями внутривенно вводится глюкоза
от 0,5 до 1 г/кг массы с инсулином 0,1-0,2 ед/кг массы.
Нарушение гемодинамики
требует введения допамина в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин. Если развивается тяжелая
гилертензия, которая не типична, но возможна при ГУС — необходимо введение
в/в аминазина 0,5-1 мг/кг с последующим введением лазикса 2-4 мг/кг массы.
При сохраняющейся острой сердечной недостаточности в/в вводится нитропруссид
натрия, начиная с дозы 1 мкг/кг/мин. В последнее время для улучшения почечной
гемодинамики детям с ГУС назначают блокаторы кальциевых каналов — нифедипин
и аналоги.
В качестве патогенетической
терапии при ГУС используется гепарин в дозе 300-500 ед/кг сутки под контролем
времени свертывания, которое должно быть удлинено в 3 раза. Назначается
дезагрегантная терапия курантилом в дозе 5 мг/кг массы в сутки, антиоксидантная
и мембранотропная терапии.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)
Острое развитие олигурии
(анурии) при появлении — азотемии, гиперкалиемии, ацидоза — основание для
диагноза ОПН.
ЛЕЧЕНИЕ
Брюшину в качестве
диализирующей поверхности у детей в случаях ОПН используют чаще, чем у
взрослых: во-первых, Анализирующая поверхность брюшины у ребенка больше,
чем у взрослого, во-вторых, у маленького ребенка, когда может быть затруднен
сосудистый доступ — введение катетера в брюшную полость решает многие проблемы,
в третьих, появление апирогенных растворов резко сократило число осложнений
при проведении перитонеального диализа. Стандартный раствор, рекомендуемый
детям для перитонеального диализа содержит в ммоль/л: натрий 134, кальций
3,5, магний — 1,0, хлориды
— 103,5, ацетат — 35,0,
глюкоза 15,0. Суммарная концентрация компонентов 360 мосм/л. Характеристика
основного раствора может варьировать за счет изменения содержания калия
и/или глюкозы. При проведении гемодиализа следует иметь в виду, что экстракорпоральный
объем крови: диализатор и система трубок—не должен превышать 10-15% от
общего объема крови ребенка. Для детей 1-го года жизни оптимальным считается
использование пластинчатого диализатора с емкостью системы 15-25 мл, детям
более старшего возраста предпочтительнее капиллярные диализаторы с объемом
заполнения от 50 до 100 мл. Для детей в аппаратуре предусмотрен одноигольный
диализ, когда кровеносный сосуд пунктируется один раз, а автоматический
переключатель закрывает и открывает попеременно артериальный и венозный
клапаны. Стандартный раствор для гемодиализа: вммоль/л — натрий 127, калий
— 2,0, кальций— 1,75, магний —0,75, хлориды — 106,5, ацетат —35,0. В диализный
раствор добавляется по потребности натрий гидрокарбонат, а содержание других
веществ коррелируется в зависимости от показателей ионограммы крови.
Инфекционные осложнения
при ОПН могут ярко не манифестировать, поэтому целесообразно профилактическое
назначение антибиотиков с учетом снижения клубочковой фильтрации.
Среди мер синдромологического
воздействия важное место занимает борьба с гипонатриемией, которая развивается
параллельно с гипергидратацией. Поэтому рекомендуется инфузионная терапия,
включающая реополиглюкин, лазикс до 10 мг на кг массы тела в сутки дробно
с контролем за электролитами крови каждые 4-6 часов. При явлениях гипергидратации
введение 20-40% глюкозы внутривенно с инсулином. Гипокальциемия выражена
обычно одновременно с гиперкалиемией, показана коррекция введением в/в
10% глюконата кальция. Гиперфосфатемия/фосфор выше 1,76 ммоль/л можно устранить,
используя антациды. Метаболический ацидоз, который рано развивается при
ОПН необходимо корригировать введением 4% раствора натрия гидрокарбоната.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная
недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс гомеостатических нарушений функции
почек, который развивается на конечной стадии прогрессирующего почечного
заболевания. О ХПН можно говорить при снижении клубочковой фильтрации ниже
25% от нормы, при постоянном уровне креатинина крови более 2 мг% (0,176
ммоль/л). Эти параметры типичны для тотальной ХПН, для которой свойственен
весь комплекс гомеостатических нарушений, в связи с поражением всех отделов
нефрона. Последнее характерно для любого варианта нефрита. При наследственной
патологии: болезни де-Тони-Дебре-Фанкони, нефронофтизе Фанкони и врожденных
заболеваниях, таких как почечная дисплазия, свойственна парциальная ХПН.
Для последней типично изолированное или комбинированное нарушение тубулярных
почечных функций вплоть до гомеостатических нарушений. На стадии терминальной
ХПН она может иметь характер тотальной.
Среди гомеостатических
синдромов, определяющих состояние больного при ХПН — особое место занимает
синдром азотемии.
Анемия может быть довольно
ранним проявлением ХПН в связи с недостаточной продукцией эритропоэтинов
почечной тканью.
Водно-электролитный
дисбаланс— наиболее клинически ощутимой является гиперкалиемия, которая
связана как с нарушениями фильтрации, так и катаболическими
процессами.
Нарушение кислотно-основного
состояния (КОС) проявляется обычно в виде метаболического ацидоза.
Артериальная гипертензия
— следствие нефросклероза, усиления продукции ренина и снижения продукции
простагландинов.
Нарушение роста и развития
— следствие почечного дизэмбриогенеза и/или нефросклероза.
Остеодистрофия развивается
в связи с невозможностью продукции активных метаболитов витамина D.
Нарушение гемостаза
имеет многофакторный генез, чаще проявляется нарушением реологических свойств
крови.
Иммунодефицит связан
с белковым дефицитом и нередко индуцирован лекарственными воздействиями.
Таблица. 4.
Синдромы ХПН и принципы
их терапевтической коррекции
| Патогенетические
синдромы |
Принципы
коррекции |
| Нарушения
роста и развития |
Диетотерапия
(восполнение дефицита белка, калорий, витаминов), использование активаторов
обмена |
| Азотемия |
Диетотерапия
(ограничение животного белка); стимуляция деятельности органов, компенсирующих
выведение продуктов азотистого обмена из организма |
| Анемия |
Диетотерапия
(введение белка, железа), рекомбинантный эритропоэтин, заместительные переливания
крови |
| Водно-электролитный
дисбаланс |
Диетотерапия,
корригирующая электролитные нарушения, индивидуализация жидкостного режима;
инфузионная терапия |
| Метаболический
ацидоз |
Диетотерапия,
увеличивающая введение щелочных, ограничивающая поступление кислых валентностей |
| Артериальная
гипертензия |
Диетотерапия
(ограничение натрия), гипотензивные, диуретические средства |
| Остеодистрофия |
Диетотерапия
(введение продуктов, содержащих кальций), медикаментозное введение кальция
одновременно с витамином D и его активными метаболитами |
| Нарушения
гемостаза |
Инфузионная
терапия, улучшающая микроциркуляцию; антикоагулянты, антиагреганты, вазодилататоры |
| Иммунодефицит-ные
состояния |
Диетотерапия
с введением белка и незаменимых аминокислот, дифференцированный подход
к иммуностимуляции и иммуномодуляции |
ЛЕЧЕНИЕ
а) Консервативное
В процессе развития
нарушения почечных функций чрезвычайно важно использование средств синдромологического
характера (табл. 4).
Диета занимает существенное
место в консервативной терапии ХПН. При развернутой картине ХПН необходимо
ограничить белок в зависимости от возраста и снижения клубочковой фильтрации.
Вариации в диете необходимы
в зависимости от появления анорексии, стойких электролитных нарушений,
анемии.
Лечение анемии в начальных
фазах почечной недостаточности может компенсироваться за счет введения
железа, гемотрансфузий, однако радикальным оказывается постоянное введение
рекомбинантных эритропоэтинов.
При коррекции водно-электролитных
нарушений основное внимание должно быть уделено нормализации содержания
калия в организме, существенным оказывается введение его антагониста —
глюконата кальция. При явлениях гипокалиемии перед назначением препаратов
калия необходимо устранить ацидоз, так как в кислой среде резко повышается
усвоение клетками калия.
При выраженном метаболическом
ацидозе вводится 4% раствор натрия бикарбоната, необходимое количество
определяется по формуле С = К х Р х BE, где Р — масса тела; BE — недостаток
оснований, ммоль/л; К — 0,2.
При гипертензии наиболее
эффективными оказываются ингибиторы анги-отензин-конвертирующего фермента.
Неконтролируемое гипотензивными средствами повышение АД при ХПН является
показанием к раннему назначению диализа, а при отсутствии эффекта — к бинефрэктомии.
Ренальная остеопатия
требует постоянного использования витамина D в сочетании с солями кальция.
Предпочтение отдается активным метаболитам витамина D. При нарушениях гемостаза
показано использование заместительной терапии в зависимости от дефицита
того или иного фактора свертывания или фибринолиза.
Консервативная терапия
ХПН имеет ограничения. Показанием к заместительной терапии являются: повышение
в крови мочевины до 20-33 ммоль/л, креатинина до 0,64-1,2 ммоль/л при КФ
ниже 5 мл/мин. 1,73 м2. Эти параметры характеризуют тотальную
ХПН. При парциальной ХПН не только повышение жизненно важных электролитов
в крови, но их снижение и невозможность консервативной коррекции требует
перевода на заместительную терапию. Но при ряде врожденных и наследственных
нефропатий нередко целесообразным оказывается непосредственный перевод
на почечную трансплантацию, минуя диализ.
б) Диализ
Задача программного
диализа у детей — сохранить их жизнь и максимально реабилитировать до того
момента, когда станет возможным проведение почечной трансплантации.
в) Трансплантация
Каждый
ребенок, которому начата программа хронического диализа — гемо-или перитонеального
— должен готовиться к проведению почечной трансплантации. Во время диализа
и трансплантации проводится, при необходимости, синдромологическая терапия
и лечение осложнений. |
