Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  •  


    ГЛАВА 21. РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

    1. Перечислите заболевания печени, при которых могут встречаться симптомы ревматизма.

    • Вирусный гепатит.
    • Аутоиммунный хронический активный гепатит.
    • Первичный билиарный цирроз печени.
    • Гемохроматоз.

    2. Какой тип вирусного гепатита наиболее часто сопровождается ревматическими проявлениями?

    Примерно у 25 % больных с ревматическим синдромом в крови обнаруживается HBsAg.

    3. Перечислите наиболее частые внепеченочные ревматологические проявления гепатита В.

    • Синдром острого полиартрита и дерматита.
    • Узелковый полиартериит.
    • Мембранозный гломерулонефрит.
    • Криоглобулинемия.

    4. Опишите клинические признаки синдрома полиартрита и дерматита, связанного с гепатитом В.

    Полиартрит — это острое, тяжелое заболевание с вовлечением в патологический процесс симметричных крупных и мелких суставов, как правило, сопровождающееся уртикарной сыпью. Полиартрит и сыпь обнаруживаются за несколько дней до желтухи и/или повышения уровней печеночных ферментов в крови. Симптомы артрита уменьшаются при лечении нестероидными противовоспалительными средствами и исчезают при появлении желтухи.

    5. Каковы типичные симптомы узелкового полиартериита, связанного с гепатитом В?

    Примерно у 25 % всех больных с узелковым полиартериитом в крови присутствует HBsAg. Заболевание характеризуется лихорадкой, артритом, болями в животе, поражением нервных стволов, почек и/или сердца. Хотя уровни ферментов печени могут быть повышены, однако симптомы гепатита не определяют клиническую картину заболевания.

    6. Как диагностируется узелковый полиартериит, связанный с HBsAg-емией?

    Диагноз ставится на основании клинической картины в сочетании с характерными изменениями на ангиограммах органов брюшной полости и почек, к каковым относятся образование сосудистых аневризм и спиральное закручивание сосудов. Лучший метод диагностики — биопсия, при которой выявляются признаки поражения артерий среднего калибра (васкулит, аневризмы) (см. рис.).

    7. Какова связь между вирусным гепатитом и криоглобулинемией?

    Примерно у 70 % больных с эссенциальной смешанной криоглобулинемией (III типа) в крови обнаруживаются HBsAg, Hbc-антитела или HCV-антитела. Эти антигены и антитела являются частью криоглобулина, поэтому способны играть роль в патогенезе криоглобулинемии. Заболевание редко встречается у больных с гепатитом А.

    021-1.jpg

    На ангиограмме почек у пациента с узелковым полиартериитом, связанным с гепатитом, видны сосудистые аневризмы (стрелки)

    8. Как лечить узелковый полиартериит, связанный с гепатитом В?

    Заболевание протекает крайне тяжело; большинство пациентов при отсутствии интенсивной терапии кортикостероидными гормонами и цитостатиками умирают. Положительный эффект дает лечение антивирусными препаратами (видарабин) и плазмаферез. Пятилетняя выживаемость составляет 50-75 %.

    9. Опишите типичные клинические проявления криоглобулинемии, связанной с гепатитом В или С.

    Заболевание характеризуется лихорадкой, артритом, поражением почек, парестезия-ми и петехиальной сыпью на коже ног (преобладающий симптом). Симптомы гепатита не являются определяющими в клинической картине заболевания. Криоглобу-линемию, связанную с гепатитом В или С, успешно лечат кортикостероидами, интер-фероном и плазмаферезом.

    10. Что такое люпоидный гепатит?

    Люпоидный гепатит — это разновидность аутоиммунного хронического активного гепатита (ХАГ) с клиническими и лабораторными признаками мультисистемного поражения, напоминающего системную красную волчанку (СКВ). У больных обычно обнаруживаются антиядерные антитела, антитела против антигена гладких мышц (Fl-актина) и иногда волчаночные клетки (LE-клетки).

    11. Чем люпоидный гепатит похож на СКВ?

    Сравнительная характеристика люпоидного гепатита и СКВ

     
    СКВ
    ЛЮПОИДНЫЙ ГЕПАТИТ
    Молодые женщины 
    Полиартрит 
    Лихорадка 
    Сыпь 
    Нефрит 
    Поражение центральной нервной системы Фоточувствительность 
    Язвы ротовой полости 
    Антиядерные антитела 
    Волчаночные клетки 
    Поликлональная гаммапатия 
    Анти-Sm 
    + анти-ds ДНК 
    Антитела к F1 -актину








    99% 
    70% 

    25% 
    70% Редко


    +
    +
    -
    -
    -
    -
    70-90 % 
    40-50 % 

    0
    0-40 % 
    80-95 %

    12. Какова разница между анти-Sm и анти-5М-антителами?

    Анти-Sm — это антитела к антигену Смита (Smith antigen), который является эпито-пом полипептидов, входящих в состав коротких ядерных РНК. Они обладают высокой диагностической ценностью для СКВ. Анти-SM (anti-smooth muscle antibodies) — это антитела к антигену гладких мышц (Fl-актину). Они высокоспецифичны для аутоиммунного ХАГ (люпоидного гепатита).

    Анти-Sm и анти-ЗМ-антитела

     
    СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
    ЛЮПОИДНЫЙ ГЕПАТИТ
    Анти-Sm антитела Анти-SM антитела
    Да Нет
    Нет Да

    13. Перечислите наиболее распространенные аутоиммунные заболевания, связанные с первичным билиарным циррозом печени (ПБЦ).

    Более чем у 80 % пациентов с ПБЦ диагностируется одно или несколько заболеваний из перечисленных ниже:
    • Сухой кератоконъюнктивит (синдром Шегрена) 66 %
    • Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) 20 %
    • Склеродермия/болезнь Рейно 20 %
    • Ревматоидный артрит 10%

    14. Чем отличается артрит при ПБЦ от ревматоидного артрита? Артрит при ПБЦ и ревматоидный артрит
     

     
    АРТРИТ ПРИ ПБЦ
    РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
    Частота возникновения у пациентов с ПБЦ
    10%
    10%
    Тип поражения суставов
    Полиартрит
    Полиартрит
    Симметричность
    Симметричный
    Симметричный
    Признаки воспаления
    Есть
    Есть
    Ревматоидный фактор
    Нет
    Есть (85 %)
    Эрозии на рентгенограмме
    Редко
    Часто

    15. Какие еще поражения костно-мышечной системы встречаются у пациентов с ПБЦ?

    • Остеомаляция вследствие нарушения всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина D.
    • Остеопороз вследствие почечного канальцевого ацидоза.
    • Гипертрофическая остеоартропатия.

    16. Какие аутоантитела обычно обнаруживаются у пациентов с ПБЦ?

    • Антимитохондриальные антитела 80 %
    • Антицентромерные антитела 20 %*
    * У большинства пациентов отмечаются также проявления CREST-синдрома склеродермии (CREST — это аббревиатура от английских слов: Кальциноз, феномен Рейно, заболевание Пищевода [esophagus], Склеродактилия и Телеангиэктазии).

    17. Как часто артрит развивается у больных с гемохроматозом?

    Примерно у 50 % пациентов выявляется невоспалительный дегенеративный артрит. Как правило, поражены второй и третий пястно-фаланговые суставы, проксималь-ные межфаланговые суставы, лучезапястный сустав, коленные и тазобедренные суставы. Важно отметить, что артропатия может быть основной жалобой у больных с гемохроматозом, поэтому она часто ошибочно диагностируется как серонегативный ревматоидный артрит. 18. Опишите рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить у пациента с гемохроматозом артропатию.
    К таковым относятся субхондральный (поднадкостничный) склероз, образование кист, неравномерное сужение суставной щели и появление остеофитов, свидетельствующих о дегенеративном артрите. Основной признак — дегенеративные изменения пястно-фаланговых суставов (обычно 2-го и 3-го) в сочетании с крючковидными остеофитами — очень важен, поскольку дегенеративный артрит пястно-фаланговых и лучезапястного суставов часто возникает и при отсутствии фоновых заболеваний (таких как гемохроматоз).

    021-2.jpg

    На рентгенограмме кисти пациента с гемохроматозом представлен дегенеративный артрит 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов в сочетании с крючковидными остеофитами (стрелки)

    19. Какова связь между гемохроматозом и хондрокальцинозом?

    Хондрокальциноз треугольного волокнистого хряща, расположенного с локтевой стороны лучезапястного сустава, и гиалиновых хрящей коленных суставов выявляется у 50-70 % больных с гемохроматозом. Пирофосфат кальция, откладываясь в суставах, вызывает приступы воспалительного артрита (псевдоподагра).

    20. Какие HLA-антигены выявляются чаще, чем ожидается, у пациентов с гемохроматозом?

    HLA-A3 обнаруживается у 70 % больных с гемохроматозом и лишь у 20 % здоровых людей. Чаще обнаруживаются также HLA-B7 и В14. Тем не менее ни один из HLA-антигенов не предрасполагает к развитию артрита.

    21. Чем отличаются артропатия при гемохроматозе и ревматоидный артрит?

    Сравнительная характеристика артропатии при гемохроматозе и ревматоидном артрите

     
    АРТРОПАТИЯ ПРИ ГЕМОХРОМАТОЗЕ
    РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
    Пол
    М >Ж(10: 1)
    Ж>М(3:1)
    Возраст
    > 35 лет
    Любой
    Тип поражения
    Полиартрит
    Полиартрит
    Симметричность
    Симметричный
    Симметричный
    Признаки воспаления
    Только при приступе псевдоподагры
    Присутствуют
    Ревматоидный фактор
    Отрицательный
    Положительный (85 %)
    HLA
    HLA-A3 (70 %)
    HLA-DR4 (70 %}
    Синовиальная жидкость
    Невоспалительного характера
    Воспалительного характера
    Рентгенологические
    Дегенеративные изменения
    Воспалительные изменения, эрозии

    22. Как влияют венесекция и кровопускание на развитие артропатии при гемохроматозе?

    Венесекция и кровопускание не тормозят развитие артропатии.

    23. Существует ли корреляция между выраженностью артропатии и тяжестью заболевания печени при гемохроматозе?

    Таковая отсутствует.

    24. Почему гемохроматоз вызывает развитие дегенеративного артрита?

    Артропатия характеризуется отложением гемосидерина в синовиальных оболочках суставов и хондроцитах. Скопление в клетках железа ведет к усиленной выработке активных ферментов (таких как коллагеназа), которые вызывают разрушение хряща. Возможно, существуют и другие механизмы развития дегенеративных изменений.

    25. Какие другие заболевания костно-мышечной системы могут развиться у пациентов с гемохроматозом?

    Избыточное содержание в организме железа может вызвать гипофизарную недостаточность, гонадную дисфункцию и — как следствие — развитие остеопороза.



    Содержание






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.