Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  •  

    ГЛАВА 34. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ


    1. Что такое сфинктер Одди?

    Сфинктер Одди — это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно. Хотя сфинктер холедоха был впервые описан в 1681 г. Френсисом Глиссоном (Francis Glisson), он был назван по имени Руджеро Одди (Ruggero Oddi), который опубликовал свои морфологические наблюдения о структуре сфинктера в 1887 г., будучи студентом университета Перуджи в Италии.

    2. Перечислите основные элементы сфинктера Одди.

    Сфинктер Одди состоит из трех сегментов (см. рисунок):
    • сфинктер холедоха, окружающий дистальную часть общего желчного протока;
    • сфинктер панкреатического протока, окружающий вирсунгов (Wirsung) проток;
    • сфинктер ампулы, окружающий общий канал, образующийся при слиянии перечисленных протоков.
    Манометрические исследования показывают, что длина физиологической части сфинктера составляет примерно 8-10 мм и может быть меньше, чем его истинная анатомическая длина.

    034-1.jpg

    Сфинктер Одди

    3. Каковы функции сфинктера Одди?

    Сфинктер Одди выполняет 3 основные функции: (1) регулирует ток желчи (и панкреатического сока) в двенадцатиперстную кишку; (2) предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в холедох и панкреатический проток; (3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи. Эти функции обусловливают способность сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. Координированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря в период между приемами пищи.

    4. Назовите физиологические характеристики сфинктера Одди.

    Физиологический контроль работы сфинктера Одди осуществляется многими механизмами. Двигательная активность сфинктера координируется с моторикой остального желудочно-кишечного тракта и мигрирующим моторным комплексом во время голодания. Сфинктер также подвержен воздействию многочисленных нервных и гормональных стимулов; его тонус может рефлекторно изменяться в зависимости от состояния поджелудочной железы и желчных путей. Сфинктер Одди получает как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию; его сократительная способность увеличивается под влиянием холинергической стимуляции. Холецистокинин является основным гормональным регулятором, который вызывает расслабление сфинктера Одди и одновременно — сокращение желчного пузыря. Физиологическая роль других гормонов желудочно-кишечного тракта, таких как гастрин и секретин, менее ясна.

    5. В чем выражается дисфункция сфинктера Одди (ДСО)?

    Дисфункция сфинктера Одди представляет собой доброкачественное клиническое состояние некалькулезной этиологии, проявляющееся нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока. Термин "дисфункция" не отражает в полной мере сущность имеющихся нарушений и служит источником постоянных споров. Обычно у пациентов с предполагаемой ДСО в животе возникают боли неясного генеза с подъемом уровня печеночных ферментов или без такового. ДСО также встречается у небольшого числа пациентов с так называемым "идиопатическим" панкреатитом. Если возникновение клинических проявлений у пациентов связано с деятельностью сфинктера Одди, предпочтительно использовать термин "дисфункция сфинктера Одди", а не другие определения (например "папиллярный стеноз", "билиарная дискинезия", "постхолецистэктомический синдром").

    6. Какова причина возникновения дисфункции сфинктера Одди?

    ДСО относится к приобретенным состояниям, характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу. Поэтому больных с ДСО можно разделить на 2 группы: (1) пациенты со стенозом сфинктера; (2) пациенты с дискинезией сфинктера. Истинный анатомический стеноз сфинктера Одди и большого соска двенадцатиперстной кишки возникает вследствие воспаления и фиброза, а также возможной гиперплазии слизистой оболочки. Развитию воспалительных и фиброзных изменений способствуют прохождение мелких камней по общему желчному протоку или (предположительно) рецидивы панкреатита. Причины функциональной ДСО неизвестны. Как правило, отграничить функциональный стеноз сфинктера Одди от органического достаточно сложно, поскольку оба состояния могут быть обусловлены одними и теми же причинами.

    7. В каких случаях ставится диагноз ДСО?

    Нарушение двигательной активности желчных путей предполагают в трех случаях. 
    А. При наличии у пациентов постхолецистэктомических болей в животе. В большинстве работ, посвященных изучению ДСО, приведены результаты обследования именно таких пациентов. В соответствии с полученными данными, возможна и другая этиология болей в верхней части живота, которая, как правило, легко выявляется. Список заболеваний, подлежащих необходимому учету при дифференциальной диагностике у больного с постхолецистэктомическими болями, достаточно велик.
    Б. При наличии у пациентов идиопатического рецидивирующего панкреатита. Согласно данным недавно опубликованных исследований, посвященных взаимосвязи идиопатического панкреатита и ДСО и в основном содержащих сведения о маномет-рии сфинктера Одди у пациентов с панкреатитом, повышение базального давления сфинктера Одди выявляется у 15-57 % пациентов.

    Возможные причины развития постхолецистэктомических болей в животе

    Мышечно-скелетные — возникают вторично после травмы, мышечного спазма/напряжения Пищеводные — при спазме пищевода вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса Легочно-плевральные — при наличии плеврального выпота, нижнедолевой пневмонии Сердечные — при ишемической болезни сердца, перикардите Желудочно-кишечные — при хронических язвах, гастрите, дуодените, кишечнойнепроходимости, синдроме раздраженной кишки Неопластические — при опухолях пищевода, желудка, легких, желчных путей, поджелудочной железы, фатерова соска и других органов брюшной полости При заболеваниях органов брюшной полости, не связанных с опухолями,— при синдроме Фитца-Хуга-Кёртиса (Fitz-Hugh-Curtis), эндометриозе При наркоманической абстиненции (синдром отмены) Панкреатобилиарные — при резидуальных или рецидивныхжелчных камнях, стриктурах желчных или панкреатических протоков, опухолях, хроническом панкреатите, ложных кистах поджелудочной железы, увеличивающихся в размерах кистах или других объемных образованиях печени, нарушении функции сфинктера Одди
    В. При наличии у пациентов эпизодических болей, похожих на боли, возникающие при заболеваниях желчного пузыря, но отрицательных результатов диагностических тестов (включая ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и исследование пузырной желчи). Если боли локализованы в точке проекции желчного пузыря или носят характер печеночной колики, основной мишенью исследования является, как правило, желчный пузырь. Результаты недавно проведенных исследований позволяют предположить, что у некоторых из вышеуказанных пациентов могут также выявляться ДСО и изменение давления сфинктера Одди. Разработка оптимального метода лечения у данных больных требует проведения дальнейших исследований.

    8. Опишите клиническую классификацию пациентов с дисфункцией сфинктера Одди.

    С учетом различий в клинической картине больных с ДСО подразделяют на 2 большие категории: (1) пациенты с болью билиарного типа (как при заболеваниях желчных путей) (большинство); (2) пациенты с болью, напоминающей таковую при приступе панкреатита (меньшая часть). В связи с различной этиологией и вероятностью возникновения одинаковых симптомов у пациентов обеих групп классификация дисфункции сфинктера Одди проводилась на основании клинической картины, данных лабораторных исследований и результатов, получаемых при проведении диагностической ретроградной холангиопанкреатографии, что позволило подразделить пациентов с клиническими проявлениями заболевания по билиарному типу на 3 группы.
    Критерии:
    А. Классический приступ желчных болей.
    Б. Изменение уровня печеночных ферментов (2-кратное превышение нормального уровня ACT и/или щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях).

    8. Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ (> 45 мин). Г. Расширение общего желчного протока (> 12 мм).

    Классификация:
    Билиарный тип I — включает все критерии, перечисленные выше (А, Б, В и Г).
    Билиарный тип II — типичный приступ желчных болей (А) в сочетании с одним или двумя другими критериями (Б, В или Г).
    Билиарный тип III — только типичный приступ желчных болей (А). У пациентов, относящихся к I группе, причиной дисфункции сфинктера Одди чаще всего является стеноз сфинктера; во II группе пациентов нарушения могут быть как структурными, так и функциональными; в III группе ДСО обычно носит функциональный характер. Некоторые эксперты считают, что данная система классификации полезна для выявления пациентов с нарушением тонуса сфинктера Одди, а также для прогнозирования эффективности сфинктеротомии.
    Аналогичная классификация применяется для пациентов, клинические проявления ДСО у которых напоминают таковые при панкреатите.

    9. Опишите болевые приступы, возникающие у пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди.

    У большинства больных с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди в анамнезе имеется холецистэктомия. После операции у подавляющей части пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома, однако впоследствии боли появляются снова. У других пациентов после холецистэктомии боль не уменьшается или даже становится более интенсивной, что связывают с удалением резервуара для накопления желчи. Рецидивы болевого синдрома в большинстве случаев возникают в течение 3-5 лет после операции. Характер болей, как правило, мало отличается от такового до холецистэктомии. Боли обычно локализуются в правом подреберье или эпигастральной области с иррадиацией (или без таковой) в правое плечо, лопатку или спину; в основном боли постоянные, не коликообразные.
    У большего числа пациентов болевые приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов; в промежутках между приступами боли полностью проходят. У некоторых пациентов частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем; в межприступные периоды болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приемом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Обычно боли начинаются в течение 2-3 ч после приема пищи. Многие пациенты самостоятельно определяют характер пищи (например жирная или острая), которая провоцирует возникновение болевых приступов. К сожалению, в некоторых случаях четкая связь между болевым приступом и приемами или типом пищи не прослеживается. У ряда больных усиление болей вызывают препараты, содержащие опий.

    10. Перечислите симптомы, выявляемые при объективном и лабораторном обследовании пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди.

    Основную часть пациентов с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди составляют женщины 30-50 лет, перенесшие холецистэктомию. Причины преимущественной заболеваемости женщин не ясны, но это может просто отражать более высокую частоту заболеваемости желчнокаменной болезнью и больший процент холецистэктомии у женщин.
    При объективном обследовании в межприступный период какие-либо изменения отсутствуют. Во время болевого приступа пациент испытывает значительные страдания, однако температура тела у него не повышается. Живот при пальпации болезнен (но четкой локализации боли нет). Лихорадка, увеличение размеров органов и явные признаки перитонита наблюдаются только у пациентов с панкреатитом. Лабораторные исследования представляют ценность только в том случае, если они проводятся во время или сразу после болевого приступа. При остром приступе болей у некоторых пациентов определяется транзиторное повышение уровня печеночных ферментов (ACT, щелочной фосфатазы) и/или ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы). Целесообразно провести повторные исследования уровня ферментов, так как повышение обычно носит эпизодический характер. У большинства пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди результаты вышеуказанных тестов, а также тест на количество лейкоцитов в крови имеют вариант нормы.

    11. Как устанавливается диагноз дисфункции сфинктера Одди?

    Первоначально диагноз дисфункции сфинктера Одди основывался только на клинических проявлениях. Позднее было описано несколько диагностических тестов, помогающих выявить ДСО, однако ни один из ныне применяемых тестов не идеален, а диагностическая ценность их остается спорной.

    Тесты, применяемые для выявления ДСО
    Неинвазивные диагностические тесты
    Исследование уровня печеночных и/или панкреатических ферментов во время болевогоприступа
    Провокационные болевые тесты (например тест Нарди [Nardi]) Ультразвуковое сканирование после приема жирной пищи Ультразвуковое сканирование с введением секретина Количественная сцинтиграфия печени и желчевыводящей системы Инвазивные диагностические тесты
    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди

    12. Возможно ли сочетание дисфункции сфинктера Одди с другими заболеваниями?

    К особенностям дисфункции сфинктера Одди относится ее частая сочетаемость с поражениями гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, включая неспецифические нарушения двигательной активности пищевода, замедленное опорожнение желудка и синдром раздраженной кишки. Учитывая наличие такой связи, можно предположить, что у некоторых пациентов с дисфункцией сфинктера Одди имеется, по-видимому, генерализованное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и что терапия, направленная только на нормализацию функции сфинктера Одди, не приведет к полному исчезновению симптомов.

    13. Какова ценность неинвазивных методов исследования?

    Транзиторное повышение уровня печеночных или панкреатических ферментов (в 2 раза и более) во время болевого приступа указывает на наличие препятствия в протоках, что, однако, не является строго специфичным для дисфункции сфинктера Одди. Другие причины нарушения проходимости желчных протоков (в частности холедохолитиаз) необходимо исключить.
    Провокационные болевые тесты, например тест с морфином-простигмином (тест Нарди), применяются для подтверждения диагноза дисфункции сфинктера Одди. После приема препаратов за больным устанавливают постоянное наблюдение, чтобы выяснить, провоцируют ли они развитие болевого приступа и повышается ли при этом уровень ферментов печени и/или поджелудочной железы. Морфин усиливает спазм сфинктера Одди, а простигмин (неостигмин, ингибитор антихолинэстеразы) — секрецию панкреатического сока. К сожалению, данный тест недостаточно чувствителен и специфичен. К другим неинвазивным тестам принадлежит применение ультразвукового сканирования для определения диаметра общего желчного и/или панкреатического протоков до и после введения провокационных агентов. Ультразвуковое сканирование с жирной пищей включает прием жиров (липомул, в дозе 1,5 мг/кг) для стимуляции выработки эндогенного холецистокинина и усиления желчеотделения. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 ч. В норме диаметр желчных протоков не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки желчных путей, но не предоставляет возможности дифференцировать дисфункцию сфинктера Одди от других причин нарушения проходимости желчных протоков (например от закупорки их конкрементами, стриктурами, опухолями).
    Ультразвуковое сканирование с секретином также заключается в измерении диаметра панкреатического протока до и после введения секретина (в дозе 1 мг/кг) для усиления секреции панкреатического сока. В норме, в связи с усилением секреции, диаметр панкреатического протока несколько увеличивается, но приобретает исходный размер в течение 30 мин. Возрастание временного интервала (к примеру панкреатический проток остается расширенным на 2 мм более 30 мин после введения секретина) свидетельствует в пользу нарушения проходимости панкреатического протока. Чувствительность и специфичность данного теста пока точно не определены. При количественной сцинтиграфии печени и желчевыводящей системы определяют степень поглощения печенью введенного изотопа и гепатобилиарный клиренс. Хотя у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди может наблюдаться замедленное поглощение и клиренс изотопа, этот тест также неспецифичен и иногда оказывается положительным у больных с механической закупоркой общего желчного протока или паренхиматозными заболеваниями печени. Количественные критерии являются неточными при наличии у больного желчного пузыря. Исследователи из Johns Hopkins-центра опубликовали данные о применении разработанного ими метода оценки — так называемой "сцинтиграфической шкалы", согласно которой для интерпретации результатов сканирования используются как количественные, так и визуальные критерии. На первый взгляд, их метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью, однако необходимо дальнейшее его изучение.

    14. Какова роль ЭРХПГ в диагностике дисфункции сфинктера Одди?

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография помогает исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей, вызывающие сходный болевой синдром (например закупорку протока конкрементом, стриктуры протоков, опухоли фатерова соска и хронический панкреатит). Посредством этого метода также определяют диаметр протоков и время их опорожнения. Возникновение боли при введении контрастного вещества в желчные протоки не относится к диагностическим признакам дисфункции сфинктера Одди.

    15. Как выполняется эндоскопическая манометрия сфинктера Одди?

    Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди в настоящее время рассматривается большинством исследователей как наиболее достоверный метод изучения функции сфинктера. Данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного катетера (через который пропускают воду), вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический протоки. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством. Система похожа на те, которые используются для измерения давления в пищеводе. Исключение составляет маленький размер катетера, позволяющий провести его через инструментальный канал дуоденоскопа и отверстие фатерова соска. Давление сфинктера измеряется во время медленного низведения катетера из протока и установления его в зоне сфинктера. Давление в двенадцатиперстной кишке принимается за точку нулевого отсчета, по отношению к которой устанавливается величина давления в зоне сфинктера и в протоках.
    При помощи эндоскопической манометрии исследуют некоторые показатели, отражающие двигательную активность сфинктера (см. рисунок). Сначала определяется базальное давление сфинктера, которое обычно превышает давление в двенадцатиперстной кишке на 10-30 мм рт. ст., после чего регистрируются накладывающиеся фазово-волновые изменения давления, а также амплитуда, частота и направление распространения фазовых волн.
    На двигательную активность сфинктера Одди оказывают влияние отдельные фармакологические и гормональные препараты (например глюкагон, атропин, морфин), поэтому во время проведения исследования эндоскопист должен избегать их применения. Следует также за определенное время до начала исследования прекратить, по возможности, прием лекарственных средств (опиатных аналгетиков, мышечных релак-сантов), воздействующих на функцию сфинктера Одди. Обычные наркотические и антиперистальтические препараты (глюкагон, атропин), используемые при проведении ЭРХПГ, не назначают в том случае, если планируется одновременное измерение давления сфинктера Одди; в качестве седативных средств больным можно принимать только диазепам или мидазолам. Эти ограничения часто усложняют выполнение эндоскопической манометрии сфинктера Одди (как для пациента, так и для врача) из-за недостижения достаточного седативного эффекта и смещаемости фатерова соска при попытке введения катетера. Недавние исследования показали, что меперидин (демерол) не влияет на уровень базального давления сфинктера Одди, как предполагалось ранее.

    034-2.jpg

    Кривая манометрии базального давления сфинктера Одди с накладывающимися фазовыми волнами (Р). CBD — общий желчный проток. (По: Venu R. P. The role of the endoscopist in sphincter of Oddi manometry. Gastrointest. Endosc. Clin. North Am., 3: 77, 1993.)

    16. Какие изменения при манометрии характерны для дисфункции сфинктера Одди?

    1. Повышение уровня базального давления сфинктера.
    2. Увеличение частоты фазовых волн.
    3. Увеличение процентного соотношения фазовых волн, идущих в обратном направлении.
    4. Парадоксальная реакция сфинктера на введение холецистокинина-октапептида (ХЦК-ОП).
    У некоторых пациентов обнаруживается более одного из вышеперечисленных симптомов, однако убедительных данных в пользу того, что увеличение количества симптомов повышает специфичность теста, нет. Повышение уровня базального давления сфинктера — наиболее частая находка при манометрии, позволяющая поставить правильный диагноз больным с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди. Исследования показали, что в норме базальное давление сфинктера Одди варьирует в достаточно широких пределах, но уровень его выше 40 мм рт. ст. (если принять за нулевой уровень давление в просвете двенадцатиперстной кишки) в большинстве случаев считается патологическим. Увеличение базального давления сфинктера Одди наблюдается также при стенозе сфинктера и при дискинезии. При попытках разделить эти два заболевания, основываясь на разных ответных реакциях на введение фармакологических препаратов (таких как амилнитрит или ХЦК-ОП), выяснилось, что они не оказывают никакого влияния на повышенное давление сфинктера у больных со стенозом, но могут на некоторое время снижать базальное давление и устранять фазовые волны у пациентов с дискинезией.
    Несмотря на то что у некоторых больных наблюдается увеличение частоты фазовых волн (тахиоддия) и избыточное число ретроградных фазовых волн (более чем на 50 %), подавляющая часть специалистов считают повышение базального давления сфинктера самым важным показателем. Диагностическая ценность других нарушений, например увеличение амплитуды фазовых волн и снижение уровня базального давления сфинктера, пока не ясна.
    ХЦК-ОП иногда вводят пациентам с нормальным базальным давлением, чтобы искусственно создать условия, имитирующие прием пищи. У отдельных больных с дисфункцией сфинктера Одди выявляется "парадоксальная реакция" на внутривенное введение ХЦК-ОП, заключающаяся в повышении базального давления сфинктера. Концептуально метод достаточно интересен, но парадоксальный ответ на введение ХЦК-ОП возникает далеко не во всех случаях, что снижает его информативность.

    17. Каковы основные проблемы, возникающие при выполнении манометрии сфинктера Одди?

    Проблемы, возникающие при выполнении эндоскопической манометрии сфинктера Одди
    Технические трудности
    Плохая переносимость процедуры пациентами
    Необходимость выполнения исследования на голодный желудок Кратковременность исследования Нехватка универсальных методик для оценки выявленных нарушений
    Риск развития панкреатита после выполнения манипуляции

    18. Какие принимают меры для уменьшения риска развития панкреатита у пациентов после манометрии сфинктера Одди?

    Главный недостаток манометрии сфинктера Одди — риск развития у пациентов панкреатита, что случается особенно часто после продолжительных или повторных исследований. Истинную частоту возникновения панкреатита после манометрии сфинктера установить достаточно сложно, так как у многих пациентов одновременно выполняются манометрия, дуктография и сфинктеротомия. Панкреатит, появившийся в результате выполнения манометрии, может быть тяжелым и иногда приводить к гнойно-некротическим осложнениям или образованию ложных кист поджелудочной железы. Врач должен обязательно предупредить пациента о потенциальном риске, связанном с данной процедурой, и принять все меры предосторожности, которые включают:
    1. Аккуратное введение катетера в фатеров сосок во избежание травматизации тканей.
    2. Отказ, по возможности, от измерения давления в панкреатическом протоке.
    3. Уменьшение продолжительности исследования.
    4. Восстановление проходимости и дренирование панкреатического протока после манометрии. (Эффективность данного метода продемонстрирована только в одном исследовании и требует дальнейшего изучения.)
    5. Ограничение скорости перфузии жидкости до 0,25 мл/мин или ниже.
    6. Проведение стерилизации аппарата и периодического бактериального посева смывов с поверхности эндоскопов и насадок для проведения манометрии.
    7. Использование катетеров с вмонтированными микропреобразователями (которые в настоящее время малодоступны ввиду их высокой стоимости), а не водно-пер-фузионных систем.
    8. Применение катетера аспирационного типа при измерении давления панкреатического сфинктера.
    В аспирационном катетере имеются два канала для измерения давления и канал для аспирации введенной жидкости и панкреатического сока.
    Соблюдение вышеперечисленных мер предосторожности позволяет значительно снизить частоту развития панкреатита после манометрии сфинктера Одди. 

    19. Нужно ли обследовать пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди на предмет наличия у них микролитов или бессимптомно протекающей желчнокаменной болезни? 

    У пациентов с билиарным типом болевого синдрома, интактным желчным пузырем и отсутствием видимых при ультразвуковом сканировании и ЭРХПГ камней все же не исключено обнаружение желчнокаменной болезни. В этой ситуации информативными могут оказаться 2 теста: (1) гепатобилиарная холецистография с введением холецистокинина для стимуляции сократительной активности желчного пузыря (с целью определения коэффициента пузырная желчь-фракция выброса — ПЖ-ФВ %); (2) микроскопия пузырной желчи для установления наличия кристаллов холестерина или билирубината кальция.
    Низкий коэффициент ПЖ-ФВ % указывает на нарушение опорожнения желчного пузыря и позволяет выявить пациентов с болевым синдромом, не связанным с желчнокаменной болезнью. У таких больных холецистэктомия может оказаться эффективной. В удаленном желчном пузыре у них наблюдается морфологическая картина хронического холецистита и/или сужение пузырного протока.
    Обнаружение кристаллов при микроскопическом исследовании пузырной желчи наиболее ценно у пациентов с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом (ИРП). Желчь для микроскопического исследования аспирируется из двенадцатиперстной кишки или непосредственно из желчного протока во время ЭРХПГ после введения холецистокинина, который вызывает сокращение желчного пузыря. Выявление кристаллов холестерина или желчных пигментов в большинстве случаев указывает на наличие у пациента желчнокаменной болезни (микролитиаза). У больных с микроли-тиазом и идиопатическим рецидивирующим панкреатитом нередко хороший эффект оказывает стандартное лечение, включающее выполнение холецистэктомии и назначение пероральных препаратов (актигалл), способствующих растворению камней (особенно холестериновых).

    20. Какова взаимосвязь между дисфункцией сфинктера Одди и панкреатитом?

    Дисфункция сфинктера Одди составляет патогенетическое звено как идиопатичес-кого рецидивирующего панкреатита, так и хронического панкреатита. Хотя влияние ДСО на развитие обоих заболеваний остается спорным, повышение базального давления сфинктера Одди обнаруживается у 15-57 % пациентов с ИРП. В большинстве работ указывается на хорошие результаты оперативного иссечения сфинктера у таких больных, тем не менее для объективной оценки эффективности данной операции необходимо проведение дальнейших научных исследований.
    Изменения показателей при манометрии сфинктера Одди иногда выявляются и у пациентов с хроническим панкреатитом. Однако не ясно, являются ли эти изменения причиной или следствием хронического склерозирующего процесса.

    21. Всегда ли оправдано проведение манометрии для подтверждения диагноза дисфункции сфинктера Одди до начала лечения?

    Нет, не всегда. До начала лечения манометрия необходима отнюдь не у всех пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди. Назначение манометрии сфинктера Одди обычно основывается на тяжести клинических проявлений, выраженности ответной реакции организма на консервативную терапию и классификации заболевания в соответствии с указанными выше критериями (см. вопрос 8 данной главы). Предварительный курс медикаментозной терапии с целью определения ее эффективности показан всем пациентам, в т. ч. больным с выраженными клиническими симптомами; последние, а особенно те, у кого консервативное лечение не имеет эффекта, являются потенциальными кандидатами для выполнения манометрии сфинктера Одди. Манометрия позволяет точно установить диагноз до начала применения более радикальных методов лечения. Целесообразна классификация пациентов с предполагаемым билиарным болевым синдромом на группы I, II и III, т. к. на ее основании прогнозируют вероятность обнаружения изменений при манометрическом исследовании, а также эффективность иссечения сфинктера.
    В манометрии не нуждаются пациенты с дисфункцией сфинктера Одди биллиарного типа I, изменения у которых выявляют примерно в 80-90 % случаев. Эндоскопическая сфинктеротомия у них оказывается эффективной более чем в 90 % случаев (даже если результаты манометрии сфинктера Одди имеют вариант нормы). Напротив, у пациентов с билиарным типом II заболевания проведение манометрического исследования некоторые специалисты считают обязательным, т. к. только у 50 % этих пациентов повышен уровень базального давления сфинктера. В рандомизированном исследовании Гринена (Greenen) и соавт. приведены данные, свидетельствующие о том, что эффективность эндоскопической сфинктеротомии у пациентов со II билиарным типом заболевания с повышенным давлением сфинктера Одди значительно выше (94 % за 4 года), чем плацебо-эффект у пациентов с нормальным базальным давлением сфинктера. Труднее принять решение о проведении ЭРХПГ и манометрического исследования сфинктера Одди у пациентов с билиарным типом III заболевания, с болями в животе, но отсутствием явных признаков неполной закупорки желчных путей. У этих пациентов реже выявляются какие-либо изменения и при отсутствии расширения желчных протоков велик риск развития панкреатита после эндоскопической сфинктеротомии.

    22. Насколько необходимо проведение одновременного манометрического исследования сфинктеров общего желчного и панкреатического протоков?

    Этот вопрос крайне важен, если учесть, что панкреатит при изолированной манометрии сфинктера желчного протока развивается значительно реже, чем при манометрии сфинктера панкреатического протока. Однако при выполнении изолированной манометрии сфинктера желчного протока врач не получает никакой информации о состоянии панкреатической части сфинктера. Исследования показали, что причиной повышения давления сфинктера Одди может стать изолированное нарушение функции одной из частей сфинктера. Силверман (Silverman) и соавт. обследовали 88 пациентов, которым проводилось одновременное манометрическое исследование обоих протоков. У 85 % пациентов выявлена конкордантность состояния протоков (т. е. оба протока либо имеют патологию, либо нет). У оставшихся 15 % пациентов обнаружены изменения только одного сегмента сфинктера Одди. Целесообразной представляется попытка первоочередного исследования сфинктера общего желчного протока. При обнаружении какой-либо патологии показана консервативная терапия. Если же сфинктер общего желчного протока не изменен, а у пациента определяются признаки идиопатического рецидивирующего панкреатита (или если сначала оценивается состояние панкреатического сфинктера), исследование необходимо проводить с помощью аспирационного катетера.

    23. Воспроизводимы ли результаты манометрического исследования сфинктера Одди?

    Большинство исследователей указывают на то, что результаты манометрии сфинктера Одди полностью воспроизводятся в разных исследованиях. Гринен и соавт. опубликовали данные о базальном давлении сфинктера Одди у пациентов со II билиар-ным типом заболевания до начала лечения плацебо и через 1 год. Существенных изменений при этом не выявлено. Распределение пациентов по группам (из 24 больных у 12 отмечалось нормальное давление сфинктера Одди, а у 12 оно было изменено) к концу года осталось прежним.

    24. Каковы современные методы лечения дисфункции сфинктера Одди? Методы лечения дисфункции сфинктера Одди

    Неинвазивные методы
    Диета с низким содержанием жира
    Аналгетики 
    Нитраты 
    Блокаторы кальциевых каналов
    Антихолинергические средства (например дицикломин) 
    Инвазивные методы
    Эндоскопическая баллонная дилатация
    Введение в сфинктер токсина ботулизма
    Установление временного катетера-стента (в желчный или панкреатический протоки)
    Иссечение сфинктера Эндоскопическая сфинктеротомия Хирургическая сфинктеропластика

    Весьма неожиданно, на наш взгляд, очень малое количество сообщений об эффективности медикаментозной терапии у пациентов с верифицированной дисфункцией сфинктера Одди. Лечение всегда следует начинать с курса медикаментозной терапии, включающей диету с низким содержанием жиров, спазмолитические препараты и ненаркотические аналгетики. Сублингвально показаны нитроглицерин, нифедипин и дицикломин, эффективность которых в значительной степени отличается у разных больных (наибольшая реакция на эти препараты отмечается у пациентов с нерезко выраженными, периодически возникающими клиническими симптомами заболевания). Ни один из перечисленных препаратов не оказывает изолированного воздействия на сфинктер Одди; их применение ограничено из-за развития побочных эффектов. Инвазивные методы лечения рекомендованы пациентам с более выраженной симптематикой, у которых проведение консервативной терапии не дало положительных результатов. Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов составляют альтернативу иссечению сфинктера. Гидростатическая баллонная дилатация приводит к неодинаковым результатам и сопровождается определенным риском развития панкреатита у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди. Недавние исследования показали, что применение баллонной дилатации сфинктера для удаления небольших конкрементов из общего желчного протока достаточно редко сопровождается появлением панкреатита. Хотя в неконтролируемых исследованиях содержатся упоминания о положительном эффекте баллонной дилатации, действенность этого метода в лечении пациентов с дисфункцией сфинктера Одди пока не доказана, и в настоящее время его применение ограничено. Метод установления временных катетеров-стентов в общий желчный или панкреатический протоки целесообразно использовать у пациентов с нерасширенными желчными протоками, поскольку у них трудно прогнозировать исход папиллосфинктеротомии и, кроме того, высокий риск возникновения панкреатита. К сожалению, число исследований, в которых проводилось бы целенаправленное изучение результатов применения стентов при дисфункции сфинктера Одди, весьма невелико. Установление катетеров-стентов также не принадлежит к категории абсолютно безопасных методов. Для снижения давления сфинктера у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди предложено вводить в него токсин ботулизма, ингибирующий высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний. Сегодня данный метод не имеет широкого распространения в клинической практике.

    25. В каких случаях пациентам с дисфункцией сфинктера Одди показана папиллосфинктеротомия?

    При неэффективности консервативной терапии большинство пациентов нуждаются в эндоскопической папиллосфинктеротомии. Целесообразно разделить пациентов согласно классификации Милуоки (Milwaukee) (см. вопрос 8 даннной главы). При этом у пациентов с I билиарным типом заболевания хороший эффект наблюдается в 90 % случаев. Гринен и соавт. в рандомизированном исследовании также продемонстрировали, что у пациентов с заболеванием II билиарного типа и повышенным базальным давлением сфинктера Одди (по результатам манометрии) эффективность папиллосфинктеротомии достигает 92 %. Частота выявления нарушений при манометрии у пациентов с III билиарным типом заболевания весьма вариабельна (7-55 %). Ограниченные данные позволяют предположить, что только у половины пациентов с заболеванием III билиарного типа возможен положительный эффект от папиллосфинктеротомии.
    Хирургическое иссечение сфинктера Одди (сфинктерэктомия, или сфинктеропластика) часто применяется у пациентов с желчнокаменной болезнью. По данным проведенных исследований, эта операция дает положительные результаты у 43-68 % пациентов с постхолецистэктомическим болевым синдромом (за период наблюдения от 2 до 4 лет). Больные с рецидивирующим панкреатитом, обусловленным стенозом панкреатического сфинктера, также являются кандидатами для проведения хирургической сфинктеропластики.

    26. Каков риск рецидивирования стеноза после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии?

    Средний показатель частоты рецидивирования стеноза после эндоскопической папиллосфинктеротомии достаточно низок. По данным Манукян (Manoukian) и соавт., он составил 4,7 % среди 85 пациентов, перенесших эндоскопическую папиллосфинк-теротомию по поводу дисфункции сфинктера Одди II билиарного типа (за период наблюдения 7 ± 3 года). Аналогичная частота рецидивирования стеноза отмечена у пациентов, перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию по поводу холедохолитиаза.

    27. Почему у некоторых пациентов с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди сфинктеропластика неэффективна?

    Выявление отклонений при проведении манометрического исследования сфинктера Одди у пациентов с симптомами Д СО не всегда свидетельствует о том, что причиной заболевания служит нарушение давления сфинктера. Как предполагают, у некоторых пациентов повышение давления сфинктера Одди может в большей степени быть следствием, а не причиной заболевания. К возможным причинам остаточных или рецидивирующих симптомов у пациентов, перенесших билиарную сфинктеротомию, относят незамеченные желчные камни, рецидив стеноза, неполную сфинктеротомию, стриктуры протоков, паренхиматозные заболевания или ложные кисты поджелудочной железы, а также другие заболевания, не связанные с поражением желчных путей и поджелудочной железы.



    Содержание






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.