Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование
    • Квест в реальности
    • Мы отвечаем за качество наших квестов в реальности. Проверьте свою Интуицию
    • room-game.ru


    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  •  


    ГЛАВА 76. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ


    1. Когда было впервые проведено эндоскопическое ультразвуковое сканирование желудочно-кишечного тракта?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование желудочно-кишечного тракта было впервые выполнено в 1956 г. Уайлдом (Wild) и Ридом (Reid). Ими было произведено трансректальное ультразвуковое сканирование. В течение последнего десятилетия интерес к ультразвуковым исследованиям желудочно-кишечного тракта возрождается. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет оценивать состояние различных слоев стенки кишки и исследовать близлежащие структуры в грудной клетке и в брюшной полости. Используемые при этом высокочастотные ультразвуковые датчики обеспечивают прекрасную визуализацию морфологических особенностей стенок кишки и близлежащих образований, расположенных вне ее просвета.

    2. Каким образом ультразвуковые волны позволяют визуализировать желудочно-кишечный тракт?

    Ультразвуковые волны проникают через мягкие ткани или жидкость, вызывая колебание молекул в проводящей среде. Длина ультразвуковой волны представляет собой расстояние между двумя участками сжатия или разряжения. Ультразвук характеризуется частотой более 20 000 циклов/с (20 кГц); наиболее часто в диагностических ультразвуковых аппаратах используются частоты от 2 до 20 млн циклов/с (2-20 МГц). Скорость прохождения ультразвуковой волны через мягкие ткани постоянна, составляет 1540 м/с и не зависит от частоты. Скорость прохождения ультразвука в среде определяется ее плотностью и упругостью, двумя показателями, величины которых взаимно обратно пропорциональны. По мере прохождения ультразвука через ткани его интенсивность уменьшается, поэтому по сравнению с интенсивностью посылаемого луча интенсивность отраженного ультразвукового луча значительно ниже.

    3. Каким образом частота ультразвуковых колебаний влияет на глубину проникновения ультразвуковых волн в ткани и, соответственно, на разрешающую способность метода ультразвукового сканирования?

    Разрешающая способность метода максимальна в том случае, когда посылаемые ультразвуковые волны параллельны. Если же исследуемые органы или ткани находятся слишком близко или слишком далеко от ультразвукового датчика, то дивергенция (расхождение) ультразвуковых волн приводит к искажению получаемого изображения. Таким образом, для увеличения разрешающей способности метода необходимо установить ультразвуковой датчик в правильное положение и использовать соответствующую частоту.
     

    ЧАСТОТА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КОЛЕБАНИЙ
    ГЛУБИНА 
    ПРОНИКНОВЕНИЯ В ТКАНИ
    ОСЕВОЕ ОТКЛОНЕНИЕ
    5 МГц 
    10 МГц 
    20 МГц
    8 см 
    4 см 
    2 см
    0,8 мм 
    0,4 мм 
    0,2 мм

    4. Как выглядят основные структуры организма при ультразвуковом сканировании?
     

    Вода/кровь
    Низкая эхогенность (гипоэхогенность) (черный цвет).
    Коллагеновые структуры
    Высокая эхогенность (гиперэхогенность) (белый цвет).
    Воздух
    Ультразвуковой сигнал отражается (реверберация эхосигнала).
    Кости
    Ультразвуковой сигнал отражается (реверберация эхосигнала).
    Мышцы
    Низкая эхогенность (гипоэхогенность) (черный цвет).

    5. Какие основные типы инструментов используются в настоящее время при выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования?

    В течение последнего десятилетия появилось множество различных инструментов для выполнения эндоскопического ультразвукового сканирования. Первые эндоскопические инструменты были жесткими, в них отсутствовала система оптического контроля, глубина проникновения ультразвуковых волн в ткани и разрешающая способность были фиксированными. Не так давно стало возможным проводить ультразвуковое сканирование с помощью гибких, снабженных высококачественными оптическими системами эндоскопов.
    В настоящее время применяются два основных типа эхоэндоскопов, которые выпускаются фирмами Olympus и Pentax. Эндоскопы для исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выпускаемые фирмой Olympus, обеспечивают сканирование с углом охвата 360°. Эндоскопы, производимые фирмой Pentax, используются для выполнения продольного линейного сканирования, которое позволяет точно придерживаться выбранного направления и производить биопсию слизистой оболочки или аспирацию материала для цитологического исследования. Миниатюрные ультразвуковые датчики (различные модели, производимые фирмами Olympus, Diasonics и Micrivasive) имеют ряд преимуществ по сравнению с обычными эхоэндоскопами: небольшой диаметр этих датчиков дает возможность проводить их через канал эндоскопа; эти датчики, в отличие от эхоэндоскопов, можно проводить через участки желудочно-кишечного тракта с почти полной окклюзией просвета; миниатюрные ультразвуковые датчики можно вводить с помощью проволочного проводника, а также применять вообще без эндоскопа; стоимость одноразовых миниатюрных ультразвуковых датчиков составляет 500 долл., тогда как стоимость многоразовых эхоэндоскопов — 49 000-50 000 долл. Слабой стороной этих датчиков являются недостаточно высокое качество получаемого изображения, а также их недостаточная гибкость и маневренность в канале эндоскопа.

    6. Что определяет толщину ультразвукового изображения различных слоев стенки кишки? Какова нормальная ультразвуковая картина, получаемая при эндоскопическом ультразвуковом сканировании кишечной стенки?

    Толщина кишечной стенки, определяемая при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, не равна истинной толщине кишечной стенки, определяемой при проведении морфологического исследования. Кимли (Kimley) предположил, что изображение, получаемое при ультразвуковом сканировании, представляет собой комбинацию эхосигналов от двух источников: от границы различных слоев кишечной стенки, обладающих различной акустической плотностью, и от внутренних структур различных слоев кишечной стенки. При использовании ультразвука, имеющего частоту 5-12 МГц, при эндоскопическом ультразвуковом сканировании определяется пять эхогенных слоев (см. рисунок).

    076-1.jpg

    Соответствие изображения стенки кишки, получаемого при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, гистологическому строению кишечной стенки

    7. Как выглядят неизмененные лимфатические узлы при проведении эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ)?

    Высокая разрешающая способность ЭУЗИ позволяет получить изображение даже неизмененных лимфатических узлов. Для изображения неизмененного лимфатического узла характерны наличие внутреннего эхосигнала, бобовидная форма и размер менее 1 см. Злокачественно измененные лимфатические узлы обычно имеют диаметр более 1 см, теряют нормальную бобовидную форму (становятся сливообразными или сферическими), структура их гипоэхогенна или характеризуется такой же эхогенностью, как эхогенность первичной опухоли.

    8. Как при эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно отличить кровеносные сосуды от лимфатических узлов?

    В большинстве случаев кровеносные сосуды выглядят как изогнутые, часто ветвистые анэхогенные структуры. Ветвистость и наличие усиленного эхосигнала от задней стенки (гиперэхогенная тень) позволяют отличать кровеносные сосуды, расположенные вокруг стенки кишки, от гипоэхогенных лимфатических узлов.

    9. Как выглядит в норме забрюшинное пространство при проведении ЭУЗИ? Перечислите основные ориентиры.

    Поджелудочную железу и забрюшинное пространство достаточно сложно исследовать с помощью эндоскопического ультразвукового сканирования. Поэтому необходимо иметь представление о сходстве и различиях между анатомией забрюшинного пространства и изображением, получаемым при ультразвуковом сканировании. Исследование начинается с введения эхоэндоскопа в желудочно-кишечный тракт до уровня луковицы двенадцатиперстной кишки. Часто возникает необходимость в применении препаратов, угнетающих двигательную активность кишки, например глюкагона. Обычно при ультразвуковом сканировании применяют частоту 7,5 МГц. На рисунке схематично изображены анатомические парадуоденальные области. Неизмененная поджелудочная железа имеет однородную структуру, эхогенность которой обычно несколько выше, чем эхогенность структуры печени. В норме размеры головки поджелудочной железы могут изменяться в широких пределах в зависимости от положения ультразвукового датчика, возможно в связи с тем, что при изменении этого положения меняется угол охвата. Остальные отделы поджелудочной железы исследуются при установлении датчика в средней части желудка. При этом для получения более качественного изображения желудок наполняют водой.

    076-2.jpg

    Четыре позиции эндоскопического ультразвукового датчика, наиболее часто используемые при проведении ЭУЗИ поджелудочной железы. I. Поперечное сечение на уровне ампулы двенадцатиперстной кишки. II. Сагиттальное сечение на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки. III. Поперечное сечение тела поджелудочной железы при сканировании через заднюю стенку желудка. IV. Поперечное сечение тела и хвоста поджелудочной железы при сканировании через про-ксимальный отдел желудка. (А — ампула двенадцатиперстной кишки; CBD — общий желчный проток; L-K — левая почка; PV — воротная вена; SV — селезеночная вена; L — печень' SP — селезенка-SМА - верхняя брыжеечная артерия; АО — аорта; GB — желчный пузырь)

    10. Каковы показания к эндоскопическому ультразвуковому сканированию? Определение стадии опухолей желудочно-кишечного тракта:
     

    рак пищевода;
    опухоли ампулы двенадцатиперстной
    рак желудка;
    кишки;
    лимфома желудка
    рак желчевыводящих путей;
    (неходжкинская лимфома);
    рак толстой кишки;
    эндокринные опухоли
    лимфома поджелудочной железы;
    поджелудочной железы;
    аденома толстой кишки;
     
    опухоли подслизистого слоя кишки.

    Обследование пациентов с неопухолевыми заболеваниями:
    рефлюкс-эзофагит; портальная гипертензия; ахалазия;
    хронический панкреатит; язва желудка;
    камни общего желчного протока; болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит);
    воспалительные заболевания кишки. 

    11. Как выполняется эндоскопическое ультразвуковое сканирование при клиническом обследовании пациентов с раком пищевода?

    В настоящее время эндоскопическое ультразвуковое сканирование не играет решающей роли в диагностировании рака пищевода. Данные ЭУЗИ позволяют определить стадию опухоли, но в любом случае необходима гистологическая верификация злокачественной опухоли. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании очень сложно отличить злокачественные опухоли от очагов воспаления. Этот метод недостаточно чувствителен, чтобы использовать его при скрининговом обследовании населения с целью выявления ранних стадий рака (например, для выявления у пациентов так называемого пищевода Баррета, для которого характерна дисплазия). Комбинацию ЭУЗИ и компьютерной томографии наиболее целесообразно применять для определения стадии рака пищевода по системе TNM. КТ проводится в первую очередь, чтобы исключить наличие отдаленных метастазов (М-стадия), затем для уточнения Т- и N-стадий выполняется ЭУЗИ.

    Классификация злокачественных опухолей пищевода по системе TNM
    Первичная опухоль (Т):
    Тх первичная опухоль не обнаружена
    ТО морфологических признаков первичной опухоли нет
    Tis карцинома in situ
    Т1 опухоль прорастает собственную пластинку (lamina propria) слизистой оболочки или подслизистый слой кишки 
    Т2 опухоль прорастает мышечную оболочку кишки 
    ТЗ опухоль прорастает адвентициальную оболочку кишки 
    Т4 опухоль прорастает в близлежащие органы и ткани
    Регионарные лимфатические узлы (N):
    NX невозможно выявить регионарные лимфатические узлы и оценить их состояние
    N0 регионарные лимфатические узлы не поражены 
    N1 имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
    Отдаленные метастазы (М):
    Мх невозможно судить о наличии отдаленных метастазов 
    МО отдаленные метастазы отсутствуют 
    М1 имеются отдаленные метастазы

    12. Какое влияние оказывают данные эндоскопического ультразвукового сканирования на тактику обследования и лечения пациентов с раком пищевода?

    • Позволяют определять стадию опухоли, что необходимо для выработки тактики лечения пациентов.
    • При проведении предоперационного обследования дают возможность решать вопрос об операбельности  опухоли и об объеме операции.
    • Позволяют давать более точный прогноз до начала лечения.

    13. Сравнительная характеристика точности определения стадии злокачественных опухолей пищевода при использовании ЭУЗИ и КТ.

    Точность предоперационного определения стадии рака пищевода при использовании ЭУЗИ и КТ

    СТАДИЯ
    КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
     
    ТОЧНОСТЬ
    ЭУЗИ
    КТ
    Т1
    12
    92%
    Т2
    15
    73%
    11 %
    ТЗ
    42
    93%
    69%
    Т4
    46
    91 %
    59%
    N0
    42
    64%
    67%
    N1
    80
    84%
    36%

    Из: Tio Т. L. et al. Gastroenterology, 96: 1478-1486, 1989; Ziegler К. et al. Gastroenterology, 94: A267, 1988.

    14. Каковы основные трудности, с которыми можно столкнуться при выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования при определении стадии рака пищевода?

    • Установлено, что в 25-50 % случаев раковые опухоли пищевода выявляются уже на такой поздней стадии, что через измененный участок пищевода невозможно провести эхоэндоскоп. Так как почти в 85 % случаев обтурирующие просвет пищевода опухоли соответствуют стадиям ТЗ или Т4, активные попытки дилатации стенозированного участка в области локализации опухоли или попытки насильственного проталкивания эндоскопа вперед могут привести к перфорации пищевода. В данной ситуации целесообразно выполнение ультразвукового сканирования с помощью миниатюрных датчиков.
    • Не рекомендуется производить дилатацию пищевода для выполнения эндоскопического ультразвукового сканирования.
    • Очень сложно точно диагностировать опухоль на стадии Т1, в таких случаях нередко имеет место гипердиагностика.
    • Заподозрить злокачественное поражение лимфатических узлов можно на основании следующих признаков: лимфатические узлы теряют характерную для неизмененных лимфатических узлов коническую или бобовидную форму и приобретают сферическую форму, размеры их более 1 см, структура гипоэхо-генная. Иногда бывает невозможно отличить лимфаденит от злокачественного поражения лимфатических узлов. Размер лимфатических узлов более 1 см является одним из основных признаков злокачественного поражения.
    • Повторно определять стадию рака пищевода после проведения курса химиотерапии и/или лучевой терапии достаточно сложно, поскольку часто бывает трудно отличить оставшуюся опухолевую ткань от участков фиброзирования. В настоящее время обсуждается вопрос о возможности раннего выявления рецидивов рака пищевода с помощью ультразвукового эндоскопического сканирования.

    15. Играет ли какую-либо роль эндоскопическое ультразвуковое сканирование в обследовании пациентов с подозрением на рак желудка?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование не играет никакой роли в диагностировании рака желудка и не может использоваться для скринингового обследования пациентов, у которых велика вероятность развития этого заболевания. Однако у пациентов с предполагаемым диффузным раком желудка (linitis plastica), не получившим гистологического подтверждения, характерная картина, получаемая при выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования, позволяет с высокой степенью точности установить диагноз (см. рисунок). Секторальное сканирование области привратника и проксимального отдела дна желудка технически довольно сложно. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование необходимо выполнять для определения стадии опухоли после того, как при проведении КТ установлено отсутствие отдаленных метастазов (МО). С помощью ЭУЗИ решается вопрос об операбельности опухоли (стадии Т1-ТЗ, в отличие от Т4, являются операбельными).

    076-3.jpg

    Эндоскопическая картина аденокарциномы желудка (справа) и изображение той же опухоли, полученное при проведении эндоскопического ультразвукового сканирования (слева). На эхограмме видно объемное гипоэхогенное образование в положении на 7-9 ч, опухоль прорастает первые три эхогенные слоя. Эхоэндоскоп расположен в центре наполненного водой желудка

    16. Каковы основные трудности, с которыми можно столкнуться при выполнении эндоскопического ультразвукового исследования для определения стадии злокачественных опухолей желудка?

    • Неправильное определение стадии опухоли (как правило, гипердиагностика) встречается в 20-30 % случаев, в основном при стадии Т2. Это отчасти связано со специфической гистопатологической характеристикой стадии Т2 (прорастание опухоли в подслизистый слой) и ТЗ (прорастание опухоли в серозную оболочку), различить которые невозможно с помощью эндоскопического ультразвукового сканирования. Кроме того, не все отделы желудка покрыты серозной оболочкой.
    • Точность дифференциальной диагностики между раком желудка, при котором поражается только слизистая оболочка (в этом случае может дать эффект эндоскопическое лечение), и раком желудка, при котором поражается подслизи-стый слой (в этом случае опухоль достаточно часто метастазирует в лимфатические узлы), относительно невелика и составляет 60-70 %. Если при выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования не удается обнаружить какие-либо изменения в стенках желудка, позволяющие предположить наличие опухоли, то производится биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование позволяет установить природу небольших новообразований, которые выглядят плоскими, вдавленными или приподнятыми над поверхностью слизистой оболочки. Неправильное определение стадии опухоли нередко имеет место при наличии язвенной формы рака на ранней стадии, поскольку эндоскопическое ультразвуковое сканирование не позволяет отдифференцировать злокачественные опухоли от перифокального фиброза и воспаления.
    • Достаточно сложна дифференциальная диагностика доброкачественных воспалительных изменений регионарных лимфатических узлов, равно как и лимфатических узлов, расположенных в любом другом отделе желудочно-кишечного тракта.

    17. Какова классификация злокачественных опухолей желудка по системе TNM? Классификация злокачественных опухолей желудка по системе TNM

    Первичная опухоль (Т)
    Тх первичная опухоль не обнаружена
    ТО морфологических признаков первичной опухоли нет
    Т1 опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистый слой
    Т2 опухоль прорастает мышечную оболочку или субсерозный слой
    ТЗ опухоль прорастает серозную оболочку, но не прорастаетв близлежащие органы и ткани 
    Т4 опухоль прорастает в близлежащие органы и ткани
    Регионарные лимфатические узлы (N)
    NX невозможно выявить регионарные лимфатические узлы и оценить их состояние
    N0 в регионарных лимфатических узлах метастазы опухоли отсутствуют
    N1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах, расположенных на расстоянии менее 3 см от края опухоли
    N2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах,
    расположенных на расстоянии более 3 см от края опухоли, или имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль желудочных, общей печеночной, селезеночной артерий или вдоль чревного ствола
    Отдаленные метастазы (М)
    Мх невозможно судить о наличии отдаленных метастазов 
    МО отдаленные метастазы отсутствуют 
    М1 имеются отдаленные метастазы
    Операбельная опухоль — стадии
    Т1-ТЗ или Т4 при условии проведения химиотерапии.

    18. Целесообразно ли применять эндоскопическое ультразвуковое сканирование при обследовании пациентов с предполагаемой лимфомой желудка?

    Да. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью точности определять стадию лимфомы желудка. Однако пока не определено значение выяснения стадии лимфомы желудка для выработки лечебной тактики и решения вопроса о выборе хирургического и/или химиотерапевтического лечения. Для определения глубины прорастания лимфомы в ткани необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое сканирование, которое также позволяет определить возможный риск перфорации стенки желудка в результате проведения химиотерапии. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование также следует применять для определения операбельности лимфомы желудка. Определение стадии опухоли с помощью эндоскопического ультразвукового сканирования предпочтительнее интраоперационного определения стадии опухоли.

    076-4.jpg

    Эндоскопическая картина лимфомы желудка (справа); изображение, полученное при выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования (слева). На эхограмме видно гипоэхогенное образование с ножкообразными (псевдоподии) разрастаниями в четвертом эхогенном слое в положении на 9 ч. Эндоскоп расположен в центре заполненного водой желудка. 1 — изъязвленное опухолевидное образование выше привратника

    19. Какой эффект дает эндоскопическое ультразвуковое сканирование при обследовании пациентов с предполагаемой злокачественной опухолью поджелудочной железы?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование является достаточно надежным методом, позволяющим выявлять локальные изменения в ткани поджелудочной железы. Однако этот метод не позволяет с достаточной степенью точности различать злокачественные и воспалительные инфильтративные образования. Результаты эндоскопического ультразвукового сканирования дополняют данные ЭРХПГ в тех случаях, когда результаты У ЗИ и КТ отрицательны или сомнительны. В любом случае обязательным является гистологическое подтверждение диагноза. Забор материала для гистологического исследования осуществляется под контролем ультразвука и требует применения соответствующих инструментов и аспирационных игл. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование не применяется в качестве скринингового метода для выявления рака поджелудочной железы.
    Роль эндоскопического ультразвукового сканирования при обследовании пациентов с болями в животе неясного генеза (например, для выявления патологии желчевыво-дящей системы и поджелудочной железы) на сегодняшний день однозначно не определена. С помощью ЭУЗИ можно получить дополнительную информацию о стадиях опухолей у тех пациентов, у которых была диагностирована стадия МО по результатам КТ и обычного ультразвукового сканирования. Если эндоскопическое ультразвуковое сканирование выполняется опытным специалистом, оно позволяет получить больше информации о вовлечении воротной вены в процесс развития опухоли, чем ангиография.

    076-5.jpg

    Изображение, полученное при эндоскопическом ультразвуковом сканировании: в положении на 6 ч видно объемное образование в поджелудочной железе, а в положении на 10-12 ч — расширенные внутрипеченочные желчные протоки

    20. Насколько точно эндоскопическое ультразвуковое сканирование и компьютерная томография позволяют определить стадию злокачественных опухолей поджелудочной железы?

    В исследовании, проведенном Рошем (Rosch) и соавт., в ходе которых определялись стадии опухолей поджелудочной железы, 132 пациента с предполагаемыми опухолями поджелудочной железы были обследованы с помощью эндоскопического ульгразвукового сканирования, компьютерной томографии, обычного ультразвукового сканирования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Окончательный диагноз был подтвержден во время операции у 47 пациентов, при произведении пункции — у 36 пациентов и при произведении аутопсии — у 3 пациентов.

    Определение стадии рака поджелудочной железы (%)

     
    ЭУЗИ
    УЗ И
    КТ
    ЭРХПГ
    Чувствительность
     
     
     
     
    Все рассмотренные случаи (п = 132)
    99
    66
    77
    90
    Опухоли, имеющие размер менее 3 см
    100
    50
    55
    90
    Специфичность
    100
    40
    53
    73
    Достоверность положительного прогноза
    100
    79
    85
    92
    Достоверность отрицательного прогноза
    97
    36
    50
    82

    21. С какими трудностями может встретиться врач при выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования пациентам с предполагаемым раком поджелудочной железы?

    • Глубина проникновения ультразвуковых волн при эндоскопическом ультразвуковом сканировании может быть недостаточной для полной визуализации опухолей большого размера.
    • Эндоскопическое ультразвуковое сканирование не всегда позволяет выявлять вовлечение в опухолевый процесс артерий.
    • Очень сложно с помощью эндоскопического ультразвукового сканирования обнаружить опухоли, исходящие из крючковидного отростка (processus cindnatus) поджелудочной железы.
    • Эндоскопическое ультразвуковое сканирование не всегда позволяет выявить опухолевую инфильтрацию в области слияния селезеночной вены с нижней брыжеечной веной при отсутствии поражения селезеночной вены.

    22. Далеко не всегда можно обнаружить нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы и парапанкреатической области с помощью КТ, обычного ультразвукового сканирования и ангиографии. Можно ли выявить эти опухоли с помощью эндоскопического ультразвукового сканирования?

    Да. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование является наиболее точным ви-зуализирующим методом, позволяющим установить локализацию эндокринных опухолей поджелудочной железы. Когда КТ и обычное ультразвуковое сканирование дают отрицательный результат, эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет поставить правильный диагноз в 80 % случаев. Если нейроэндокринные опухоли расположены вне поджелудочной железы, точность диагностики, произведенной с помощью ЭУЗИ, значительно снижается. Для получения достоверных результатов врач должен иметь значительный опыт выполнения эндоскопического ультразвукового сканирования поджелудочной железы.
    Выявление эндокринных опухолей поджелудочной железы при эндоскопическом ультразвуковом сканировании
    37 пациентов из 8 медицинских центров; средний возраст 48 лет Отрицательные результаты при проведении КТ и обычном ультразвуковом сканировании; ангиография дала положительный результат у 27 % пациентов 39 опухолей обнаружены во время произведения хирургической операции 32 из 39 (82 %) опухолей обнаружены при выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования (средний размер опухолей составил 1,4см, размеры опухолей — от 0,5 до 2,5см) 20 опухолей выявлены в головке поджелудочной железы 9 — в теле поджелудочной железы 10 — в хвосте поджелудочной железы
    Из: Rosch T. etal. N. Engl. J. Med., 326: 1721-1726, 1992.

    23. Целесообразно ли выполнять эндоскопическое ультразвуковое сканирование с целью выявления и определения типа и стадии развития опухолей, локализованных в области ампулы двенадцатиперстной кишки?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование не позволяет отличить расположенную в области ампулы двенадцатиперстной кишки аденому от рака. Также окончательно не выяснена роль ЭУЗИ в обследовании пациентов с предполагаемым ампулярным стенозом. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью точности определять стадию ампулярных опухолей, особенно при их прорастании в ткань поджелудочной железы. Операцией выбора при выявлении ам-пулярной аденомы или Т1 карциномы является местное иссечение опухоли, в то время как при обнаружении опухолей Т2-Т4 методом выбора является операция Уиппла. При диагностике указанных опухолей роль эндоскопического ультразвукового сканирования в значительной степени возрастает.

    24. Целесообразно ли выполнять эндоскопическое ультразвуковое сканирование при обследовании пациентов с предполагаемыми злокачественными новообразованиями желчевыводящих путей?

    Роль эндоскопического ультразвукового сканирования в выявлении холестериновых полипов или небольших опухолей желчного пузыря в настоящее время четко не определена. Установлено, что эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с большей точностью определять стадии опухолей желчного пузыря, чем КТ или обычное ультразвуковое сканирование, но до сих пор неясно, имеет ли в данном случае точное определение стадии опухоли клиническое значение. Целесообразность применения эндоскопического ультразвукового сканирования для выявления возможных стриктур желчных протоков пока также обсуждается. До сих пор неясно, играет ли ЭУЗИ какую-либо роль в определении стадий опухолей про-ксимальных отделов желчных протоков. Значение эндоскопического ультразвукового сканирования с использованием миниатюрных датчиков в определении стадий опухолей желчевыводящих путей требует дальнейшего изучения.

    25. Применяется ли эндоскопическое ультразвуковое сканирование при обследовании пациентов с предполагаемыми злокачественными опухолями ободочной и прямой кишок?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью точности определять Т- и N-стадию опухолей толстой кишки и обладает некоторыми преимуществами по сравнению с компьютерной томографией. Сочетание эндоскопического ультразвукового сканирования и компьютерной томографии позволяет наиболее точно определять стадии злокачественных опухолей прямой кишки; при выборе лечебной тактики следует учитывать результаты обоих исследований. Выбор хирургической тактики в основном определяется стадией опухоли: при стадии Т1 производят местное иссечение опухоли, при стадиях Т2-Т4 требуется выполнение радикальной резекции кишки в сочетании с лучевой терапией/химиотерапией или без дополнительной терапии.

    26. Можно ли с помощью эндоскопического ультразвукового сканирования выявлять опухоли, расположенные в подслизистом слое?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с 95 % точностью отличать истинные опухоли подслизистого слоя от участков сдавления кишки нормальными или патологическими образованиями, расположенными вне просвета кишки. При обнаружении опухоли подслизистого слоя лечебная тактика в большей степени определяется клиническими проявлениями и размером опухоли, чем тем, как эта опухоль выглядит при эндоскопическом ультразвуковом сканировании. Опухоли подслизистого слоя, вызывающие кишечную непроходимость и/или осложняющиеся кровотечением, требуют лечения вне зависимости от изменений, обнаруженных при проведении ЭУЗИ. Данные эндоскопического ультразвукового сканирования дают возможность только предположить злокачественную природу опухолей подслизистого слоя, но не позволяют с высокой степенью точности различать доброкачественные и злокачественные опухоли, в особенности миогенные. Некоторые исследователи рекомендуют удалять миогенные опухоли, имеющие более 3 см в диаметре, и наблюдать за пациентами с миогенными опухолями, диаметр которых не превышает 3 см. Однако такой подход требует дальнейшего изучения.

    Ультразвуковая характеристика различных опухолей подслизистого слоя

    Добавочная поджелудочная железа
    Располагается в подслизистом слое; имеет эхогенность, близкую кэхогенности поджелудочной железы; иногда визуализируются гипоэхогенные структуры, соответствующие протокам
    Бронхогенная карцинома
    Гипоэхогенное образование; располагается между подслизистым слоем и мышечной оболочкой; обычно имеет неровные наружные контуры
    Рак молочной железы
    Обычно имеет метастатическую природу; выглядит так же, как бронхогенная карцинома
    Карциноид
    Располагается в слизистой оболочке; гипоэхогенное образование (см. рис. 1)
    Фиброваскулярный полип
    Располагается в подслизистом слое; гетероэхогенное образование (см. рис. 2)
    Киста желудка
    Анэхогенное образование; имеет ровные контуры; располагается в подслизистом слое
    Гранулярно-клеточные опухоли
    Гипоэхогенные образования; располагаются в подслизистом слое; имеют ровные края
    Липома
    Гиперэхогенное образование; расположена в подслизистом слое (см. рис. 3)
    Лейомиома
    Гипоэхогенное образование; связана с мышечной оболочкой; имеет сглаженные наружные контуры (см. рис. 4)
    Лейомиосаркома
    Гипоэхогенное образование; связана с мышечной оболочкой; крупные опухоли имеют неровные наружные контуры; имеется лимфадено-патия; небольшие опухоли похожи на лейомиому
    Лимфома
    Гипоэхогенное образование; возможно нарушение целостности под-слизистого слоя и мышечной оболочки; имеется лимфаденопатия
    Ложная киста поджелудочной железы
    Анэхогенное образование; имеет гладкие контуры; характерно сдавле-ние стенки при N1 -стадии (при поражении регионарных лимфатических узлов)
    Варикозное расширение вен
    Анэхогенные извилистые структуры, расположенные в подслизистом слое
    Кровеносные сосуды
    Анэхогенные извилистые ветвистые структуры; часто отмечается усиление эхосигнала, отраженного от задней стенки сосуда
    076-6.jpg

    Рис. 1. Гипоэхогенная карциноидная опухоль слизистой оболочки при эндоскопическом ультразвуковом сканировании и при проведении эндоскопического исследования
    076-7.jpg076-8.jpg

    Рис, 2. Фиброваскулярный полип пищевода. Изображения, полученные при проведении рентгенологического исследования с барием (справа) и при выполнении ЭУЗИ (слева)
    076-9.jpg076-10.jpg

    Рис. 3. Мягкая подслизистая опухоль. Изображение, полученное при проведении эндоскопического исследования (справа). Гиперэхогенная липома. Изображение, полученное при выполнении ЭУЗИ (слева)
    076-11.jpg076-12.jpg

    Рис. 4. Подслизистая опухоль, исходящая из четвертого гипоэхогенного слоя. Изображение, полученное при выполнении ЭУЗИ (слева). Изображение той же опухоли, полученное при проведении эндоскопического исследования (справа). При гистологическом исследовании диагностирована лейомиома

    27. Целесообразно ли выполнение эндоскопического ультразвукового сканирования при обследовании пациентов с неопухолевыми заболеваниями?

    • В ходе ряда исследований было выяснено, что эндоскопическое ультразвуковое сканирование практически не играет роли в выявлении рефлюкс-эзофагита, ахалазии и хронической язвы желудка.
    • Эндоскопическое ультразвуковое сканирование при утолщении складок слизистой оболочки желудка позволяет с минимальным риском производить биопсию стенки желудка и исключать наличие объемных внутристеночных сосудистых образований. ЭУЗИ дает возможность выяснить этиологию патологического процесса. Утолщение первых двух слоев стенки желудка характерно для воспаления, болезни Менетрие и лимфомы. В данном случае биопсия стенки желудка является безопасной и помогает поставить точный диагноз. Утолщение всех слоев стенки желудка характерно для лимфомы и диффузного рака желудка (linitis plasticd). Если при гистологическом исследовании биоптата не удается подтвердить диагноз, показано выполнение диагностической лапаро-томии.

    28. Каким образом можно использовать эндоскопическое ультразвуковое сканирование для обследования пациентов с портальной гипертензией?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет выявлять варикозное расширение вен дна желудка в тех случаях, когда результаты эндоскопического исследования сомнительны. Кроме того, ЭУЗИ позволяет оценить состояние селезеночной вены. Некоторые исследователи предполагают, что у пациентов с гастропатией, обусловленной портальной гипертензией, имеется расширение внутристеночных кровеносных сосудов. В любом случае выявление при эндоскопическом ультразвуковом сканировании внеорганных и внутристеночных варикозно расширенных вен после эндоскопической перевязки или инъекционной склерозирующей терапии имеет определенную ценность, поскольку позволяет выбирать соответствующую лечебную тактику в дальнейшем и предупреждать развитие рецидивов.

    29. Целесообразно ли выполнение эндоскопического ультразвукового сканирования при обследовании пациентов с предполагаемым хроническим панкреатитом?

    Эндоскопическое ультразвуковое сканирование является современным диагностическим методом, который позволяет с высокой степенью точности выявлять умеренно тяжелые и тяжелые формы хронического панкреатита. В настоящее время проводятся исследования, в ходе которых изучается роль ЭУЗИ в распознавании начальной стадии заболевания.
    Сравнительная оценка диагностической точности ЭРХПГ и эндоскопического ультразвукового сканирования при обследовании пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы и поджелудочной железы до сих пор не дана специалистами. Считается, что для оценки состояния желчных протоков предпочтительным методом является ЭРХПГ, а ЭУЗИ имеет ряд преимуществ при обследовании пациентов с панкреатитом, а также при детальном исследовании паренхимы печени, поджелудочной железы и анатомических структур, расположенных в околопеченочной и парапанк-реатической областях.
    Роль эндоскопического ультразвукового сканирования в обследовании пациентов с предполагаемыми ложными кистами поджелудочной железы до настоящего времени окончательно не определена. Считается, что ЭУЗИ целесообразно выполнять, если требуется выбрать место для произведения трансмуральной пункции кисты. ЭУЗИ позволяет производить это вмешательство с минимальной вероятностью развития осложнений, так как значительно снижает риск повреждения кровеносных сосудов.

    30. Имеет ли какое-либо значение эндоскопическое ультразвуковое сканирование при обследовании пациентов с холедохолитиазом?

    Как показали ретроспективные исследования, при выявлении камней общего желчного протока эндоскопическое ультразвуковое сканирование является высокочувствительным и высокоспецифичным методом. Однако в настоящее время ЭУЗИ не играет сколько-нибудь важной роли в клиническом обследовании пациентов с желчнокамен-ной болезнью. Необходимо провести соответствующие исследования, чтобы определить, есть ли необходимость в выполнении эндоскопического ультразвукового сканирования в случаях, когда эндоскопическая ретроградная холангиография не позволяет установить диагноз, до произведения чрескожной чреспеченочной холангиографии. Возможно, ЭУЗИ целесообразно использовать как дополнительный диагностический метод при обследовании пациентов с предполагаемым холелитиазом и сильно выраженным ожирением, которое исключает возможность получения достоверных результатов при обычном ультразвуковом сканировании.



    Содержание






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.