Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Глава 158
    Нарушения метаболизма липидов

    Регуляция липидов в плазме крови

    Транспорт липидов

    Экзогенный путь. В стенке кишечника триглицериды и холестерин, находящиеся в составе пищи, включаются в большие липопротеиды (хиломикроны), которые попадают через лимфу в кровоток. Хиломикроны содержат апопротеин СП, активирующий липопротеидлипазу в капиллярах, высвобождая таким образом жирные кислоты и моноглицериды из хшюмикрона. Жирные кислоты проходят через клетки эндотелия в жировые или мышечные клетки. Остатки хиломикрона захватываются из крови печенью. В результате триглицериды доставляются в жировую ткань, а холестерин — в печень.

    Эндогенный путь. Печень синтезирует триглицериды и выделяет их в кровь вместе с холестерином в форме липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП — крупные частицы, они переносят в 5-10 раз больше триглицеридов, чем сложных эфиров холестерина; связанные с апопротеинами ЛПОНП переносят их в ткани, где липопротеидлипаза гидролизует триглицериды. Остатки ЛПОНП либо возвращаются в печень для повторного использования, либо преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП доставляют холестерин в клетки, расположенные вне печени (клетки кортикального слоя надпочечников, лимфоциты, а также миоциты и клетки почки). ЛПНП связываются специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, а затем подвергаются эндоцито-зу и перевариванию в лизосомах. Освобожденный холестерин участвует в синтезе мембран и метаболизме. Кроме того, некоторое количество ЛПНП разрушается фагоцитами-«мусорщиками» в ретикулоэндотелиальной системе. В то время как в клеточных мембранах происходит обмен веществ, неэстерифицированный холестерин высвобождается в плазму, где связывается с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и эстерифицируется жирными кислотами с помощью лецитин-холес-терин-ацетилтрансферазы (ЛХ AT). Сложные эфиры холестерина ЛПВП превращаются в ЛПОНП и, в итоге, в ЛПНП. Посредством этого цикла ЛПНП доставляет холестерин в клетки, а холестерин возвращается из внепеченочных зон с помощью ЛПВП.

    Гиперлипопротеидения (табл 158-1)

    У взрослых гиперлипопротеидемию определяют, когда содержание холестерина в плазме крови превышает 5,2 ммоль/л или содержание триглицеридов выше 2,2 ммоль/л. Изолированное повышение в плазме крови концентрации триглицеридов свидетельствует о повышении количества хиломикронов, ЛПОНП и (или) их остатков. Изолированная гиперхолестеринемия указывает на повышение ЛПНП. Повышение содержания как триглицеридов, так и холестерина вызвано увеличением хиломикронов или ЛПОНП, при этом отношение триглицериды/холестерин выше 5:1. С другой стороны, одновременное увеличение ЛПОНП и ЛПНП сопровождается отношением триглицериды/холестерин ниже 5:1 (табл. 158-2).

    Таблица 158-1 Характеристика первичных гиперлипопротеидемий, вызванных мутацией одного гена
     
     
     
     
     
     
    Лекарственная терапия
    Генетические нарушения
    Первичный биохимический дефект
    Повышение концентрации липопротеидов в плазме
    Типичные клинические проявления
    Структура липопротеида у пораженных родственников
    Основная
    Другая
    Семейный дефицит ЛПЛ
    Дефицит ЛПЛ
    Хиломикроны ( 1 )
    Ксантоматоз панкреатит
    1
    Нет
    Нет
    Семейный дефицит апопротеина СИ
    Дефицит апопротеина СП
    Хиломикроны иЛПОНП(1или5)
    Панкреатит
    1 или 5
    Нет
    Нет
    Семейная ГЛП 3 типа
    Патология апопротеина Е в ЛПОНП
    Остатки хиломикрона и ЛПНП (3)
    Узловатые ксантомы ладоней; ранний атеросклероз
    3, 2а, 2Ь или 4
    Гемфиброзил, клофибрат
    Никотиновая кислота
    Семейная гипер-холестеринемия
    Дефицит рецептора ЛПНП
    ЛПНП
    Ксантомы сухожилий, ранний атеросклероз
    2а (редко, 2Ь)
    Смолы, связывающая желчные кислс + ловастатин
    Никотиновая [ кислота + пы ловастатин
    Семейная гипер-триглицеридемия
    Не известен
    ЛПОНП (редко Хиломикроны)
     
    (4, редко 5)
    Гемфиброзил; никотиновая кислота
    Клофибрат
    Множественная ГЛП, липопротеинового типа (семейная комбинированная ГЛП)
    Не известен
    ЛПНП и ЛПОНП (2а, 2Ь или 4, редко 5)
    Ксантоматоз, ранний атеросклероз
    2а, 2Ь или 4 (редко, 5)
    Гемфиброзил; никотиновая кислота
    Ловастатин

    Примечание. ЛПЛ - липопротеидлипаза; ГЛП - гиперлипопротеидемия. Источник: Brown M.S., Goldstein J.L.: HPIM-13, p.2061.
     
     

    Семейный дефицит липопротеидлипазы

    Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, возникающее при отсутствии или дефиците липопротеидлипазы, что замедляет метаболизм хиломикронов. Накопление хиломикронов в плазме крови вызывает рецидивирующие приступы панкреатита обычно еще в детстве. Ксантоматозные высыпания появляются на ягодицах, туловище и конечностях. Плазма крови имеет молочный вид (липемическая). Проявления исчезают, когда больной получает диету, с резким ограничением жиров (20 г в день). Ускорение атеросклероза не происходит.

    Семейный дефицит апопротеина СП

    Редкое нарушение, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, вызвано отсутствием апопротеина СП, эссенциального кофактора липопротеидлипазы. В результате накапливаются хиломикроны и триглицериды, вызывающие такие же нарушения, как и дефицит липопротеидлипазы. Диагностика требует установления отсутствия апопротеина СП с помощью электрофореза белков. Лечение требует диеты, свободной от жиров.

    Семейная дисбеталипопротеидемия

    Передается как мутация одного гена, но экспрессия требует дополнительного воздействия генетических и (или) факторов внешней среды. Повышение содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови обусловлено накоплением частиц, подобных остаткам ЛПОНП. В выраженный атеросклеротический процесс вовлечены коронарные, внутренние сонные артерии и абдоминальный отдел аорты; рано возникают ИМ, перемежающаяся хромота и гангрена. Выражены ксантомы кожи, полосатые ксантомы ладоней, а также узловатые или узловатоэруптивные ксантомы. Содержание триглицеридов и холестерина повышено в одинаковой степени. Диагноз устанавливают, выявляя широкую бета-полосу при электрофорезе. Лечение включает клофибрат либо гемфиброзил. При сопутствующих гипотиреозе или сахарном диабете проводят их лечение.

    Таблица 158-2 Виды гиперлипопротеидемий
     

     
    Значительное повышение в плазме крови
    Тип ГЛП*
    Липопротеиды
    Липиды
    Тип!
    Хиломикроны
    Триглицериды
    Тип2а
    ЛПНП
    Холестерин
    Тип 26
    ЛПНП и ЛПОНП
    Холестерин и триглицериды
    ТипЗ
    Остатки хиломикронов и ЛПНП
    Триглицериды и холестерин
    Тип 4
    ЛПОНП
    Триглицериды
    ТипЗ
    ЛПОНП и хиломикроны
    Триглицериды и холестерин

    * ГЛП - гиперлипопротеидемия.

    Источник: Brown M. S., Goldstein J. L: HPIM-13, р.2060.
     
     

    Семейная гиперхолестеринемия

    Передается по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой 1:500. У гетерозиготных находят 2- и 3-кратное повышение содержания холестерина и ЛПНП в плазме крови. Ускоренное течение атеросклероза ведет к ранним ИМ, особенно у мужчин. Часты ксантомы сухожилий и ксантелазмы роговицы. Диагноз предполагают при изолированной гиперхолестеринемии и нормальном содержании триглицеридов. Необходимо сделать все для нормализации содержания холестерина в плазме крови. Лечение заключается в назначении гипохолестериновой диеты, а также смол, связывающих желчные кислоты (холестирамин или колестипол), и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, провастатин, симвастатин).

    Семейная гипертриглицеридемия

    Передается по аутосомно-доминантному типу, при этом увеличение ЛПОНП в плазме крови повышает содержание триглицеридов от 2,2 до 5,5 ммоль/л. Характерны ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия. Сахарный диабет, употребление алкоголя, оральных контрацептивов, а также гипотиреоз ухудшают состояние. Ввиду ускорения атеросклеротического процесса следует предпринять энергичное устранение всех способствующих факторов, в том числе, резко снизить потребление насыщенных жиров. При неэффективности диетических мероприятий назначают клофибрат или гемфиброзил.

    Множественная гиперлипидемия липопротеидного типа

    Наследственное нарушение, сопровождающееся различными изменениями ли-попротеидов у пораженных лиц, включая гиперхолестеринемию (ГЛП типа 2а), ги-пертриглицеридемию (тип 4) или одновременно гиперхолестеринемию и гиперт-риглицеридемию (тип 26). Атеросклеретический процесс ускорен. Терапия направлена на коррекцию ведущего нарушения липидов. В диете ограничивают продукты, содержащие жиры и холестерин, запрещают прием алкоголя и оральных контрацептивов. Клофибрат или гемфиброзил снижают содержание триглицеридов; ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты, могут быть назначены вместе с ло-вастатином при повышении концентрации холестерина.

    Вторичные гиперлипопротеидемии (ГЛП)

    Сахарный диабет, алкоголь, оральные контрацептивы и гипотиреоз могут вызвать либо вторичную ГЛП, либо ухудшение предшествовавшей ГЛП. В любом случае устранение причины или состояния, способствующего обострению, является важным элементом лечения.

    Лечение

    Возможности медикаментозного лечения представлены в табл. 158-3.

    Таблица 158-3 Гиполипидемические средства
     

    Препарат
    Механизм действия
    Дозировка
    Клиническое использование
    Побочное действие
    Препараты, повышающие экскрецию желчных кислот (колестипол, холестирамин)
    Связывание желчных кислот в просвете кишечника, прерывание кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот
    20 г в день 16 г в день
    Первичная гиперхолестеринемия; только при увеличении холестерина ЛПНП (более эффективны при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии)
    Запор, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, вздутие живота, гиперхлоремический ацидоз; связывание тироксина, кумадина и тиазидов; увеличение триглицеридов
    Никотиновая кислота (ниацин)
    Снижение уровней ЛПНП и ЛПОНП; уменьшение синтеза ЛПОНП в печени; может вызвать 15-40% снижение ЛПНП, с конкурентным повышением на 10-12% ЛПВП
    Начинают с 100-250 мг 3 раза в день после еды; повышая каждую неделю до 3 г в день
    Первичная гиперхолестеринемия (терапия первой линии); семейная комбинированная гиперлипидемия
    Гиперемия кожи ( предотвращают предварительным приемом 325 мг аспирина), тошнота, диарея, абдоминальный дискомфорт; противопоказана при заболеваниях печени, гиперурикемии; периодически проверяют функцию печени и уровень мочевой кислоты
    Пробукол
    Снижает уровни ЛПНП (15-20%) и ЛПВП (8-10%), механизм действия не полностью изучен
    500мг 2 раза в день, во время еды
    Терапия второй линии при первичной гиперхолестеринемии; не эффективна при триглицеридемии
    Диарея, метеоризм, боль в животе, тошнота, зловонный пот, гипергидроз, сосудистый отек; противопоказан при удлинении интервала QT

     
    Препарат
    Механизм действия
    Дозировка
    Клиническое использование
    Побочное действие
    Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин, провастатин)
    Снижение уровня ЛПНП холестерина, посредством ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы и увеличения катаболизма ЛПНП
    20-40 мг 2 раза в день, 5-40 мг ежедневно, 10-20 мг ежедневно
    Первичная (семейная) гиперхолестеринемия; семейная комбинированная гиперлипидемия, нефротический синдром; потенцирование действия при применении со смолами, связывающими желчные к-ты
    Нарушения функции кишечника, головная боль, тошнота, утомляемость, сонливость, кожная сыпь, повышение показателей функциональных печеночных проб, миозит с повышением КФК
    Гемфиброзил
    Снижение синтеза ЛПОНП триглицеридов и апопротеина В с конкурентным повышением скорости богатого триглицеридами липопротеидного клиренса плазмы; снижение ЛПОНП на 50-75%; менее постоянное снижение ЛПНП на 25-45%; повышение концентрации ЛПВП на 10-15%
    600мг 2 раза в день
    Тяжелая гипертриглицеридемия (тип 4); также применяют для типов 2Ь и 3
    Боль в животе, диарея, тошнота, слабость в мышцах, сыпь, повышение показателей функциональных проб печени; потенцирует эффект кумадина; повышает риск образования желчных камней
    Клофибрат
    Механизм действия не ясен; повышает скорость метаболизма липопротеидов, богатых триглицеридами, повышая дефицит липопротеидлипазы; снижает уровни холестерина ЛПОНП и триглицеридов в плазме крови до 75%
    1 г, 2 раза вдень
    Препарат выбора для типа 3; терапия второй линии для тяжелой гипертриглицеридемии, когда больные не могут принимать гемфиброзил или никотиновую кислоту; не играет роли в лечении первичной гиперхолестеринемии
    Тошнота, абдоминальный дискомфорт, снижение libido, болезненность молочных желез, миозит; редко аритмия или СКВ-синдром, транзиторное повышение показателей функциональных проб печени, риск образования желчных камней, потенцирует эффект кумадина; противопоказан больным с ХПН или нефротическим синдромом

     


    Содержание






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.