Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Глава 162
    Эпилепсия

    Этиология

    Тип судорожных приступов и возраст больных могут играть ключевую роль в установлении этиологии заболевания. Важные этиологические факторы для больных различных возрастных групп представлены в табл. 162-1.

    Клинические проявления

    Припадки связаны с поражением ограниченных участков коры головного мозга («парциальные» или «фокальные» припадки) или носят диффузный, «генерализованный» характер. 

    Таблица 162-1 Причины судорог
     

    Младенцы (0-2 года)
    Внутричерепная родовая травма 
    Перинатальная гипоксия и ишемия 
    Острая инфекция 
    Метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, недостаточность пиридоксина) 
    Пороки развития 
    Генетические нарушения
    Дети (2- 12 лет)
    Идиопатические 
    Острая инфекция 
    Травма 
    Фебрильные судороги
    Подростки (12-18лет)
    Идиопатические 
    Травма 
    Лекарственная, алкогольная абстиненция 
    Артериовенозные аневризмы (пороки развития)
    Молодые люди (18-35 лет)
    Травма 
    Алкоголизм 
    Опухоли мозга
    Люди старше 35 лет
    Опухоли мозга
    Заболевания сосудов мозга 
    Метаболические нарушения (уремия, печеночная недостаточность, патология электролитного обмена, гипогликемия) 
    Алкоголизм

    Парциальные припадки сопровождаются потерей или нарушением сознания (сложные) или протекают без нарушения сознания (простые). Простые парциальные эпилептические припадки могут быть двигательными, сенсорными, вегетативными или психопатологическими. При сложных парциальных эпилептических припадках нарушение сознания сочетается с автоматизмами (например, причмокивание губами, жевание, бесцельное хождение и другие сложные двигательные проявления). Генерализованные эпилептические припадки возникают в результате вторичной генерализации парциальных эпилептических припадков или первично. Тонико-клонические судорожные припадки (большие судорожные припадки) проявляются потерей сознания, утратой контроля за положением тела, тоническими мышечными сокращениями, приводящими к стискиванию зубов и ригидности мышц-разгибателей (тоническая фаза), затем следуют ритмические мышечные подергивания (клоническая фаза). Возвращение сознания обычно происходит постепенно с промежуточным этапом в форме спутанности сознания и дезориентации во времени и месте. Обычно после припадка появляются головная боль и сонливость. Во время припадка может наблюдаться прикусывание языка и недержание мочи. При малых эпилептических припадках происходит внезапное, без предвестников, нарушение текущей психической деятельности, которое редко длится более 30 с. Обычно наблюдаются небольшие двигательные нарушения, но отсутствуют сложные автоматизмы и клонические судороги. Возвращение сознания резкое, не бывает спутанности сознания и сонливости. Существуют и другие типы генерализованных эпилептических припадков: атипические малые эпилептические припадки, судороги у младенцев, тонические, атонические и миоклонические эпилептические припадки.

    Физикальное обследование

    Исследование жизненно важных функций может дать основание к постановке диагноза злокачественной гипертензии или инфекции. Гиперплазия десен возникает в результате длительного лечения фенитоином. Поражения кожи встречаются при болезни Стерджа — Вебера (вишнево-красные невусы на лице), туберозном склерозе (сальная аденома, шагреневые пятна) и нейрофиброматозе (пятна цвета кофе с молоком, нейрофиброма). При общем осмотре выявляют злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами, травмы, почечную и печеночную недостаточность, острые инфекции ЦНС. Асимметрии при неврологическом исследовании могут быть результатом опухоли мозга, инсульта или иных очаговых поражений. Во время генерализованного эпилептического припадка зрачки не реагируют на свет, могут отсутствовать корнеальные рефлексы, может временно наблюдаться гиперрефлексия и рефлекс Бабинского.

    Лабораторные исследования

    Следует незамедлительно получить данные о содержании электролитов, кальция и глюкозы в сыворотке крови. У некоторых больных необходимо провести дополнительные исследования: печеночные функциональные тесты, определение азота мочевины крови, клинический анализ крови, скрининг токсинов, определение уровня алкоголя в крови. Если больной принимает противосудорожные препараты, необходимо определить их уровень в крови. Больным с первым судорожным приступом невыясненной этиологии необходимо провести КТ и МРТ (эти исследования желательно повторить через 3-6 мес). Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекцию. ЭЭГ с дополнительной нагрузкой (гипервентиляция, световая стимуляция, сон) часто помогает в диагностике и классификации эпилептических припадков.

    Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические препараты
     

    Общее название
     
     
    Фенитоин (ФТН)
     
     
     
    Карбамазепии (КБЗ)
     
     
     
     
    i Фенобарбита (ФБ)
     
     
     
     
    я Примидон (ПРИМ)
     
     
     
     
    Фирменное название Дилантин Тегретол Атретол Много Мизолин
    Показания
    Клонико-тонические (grand mal) Очаговые Сложные парциальные
    Клонико-тонические Очаговые Сложные парциальные Клонико-тонические Очаговые Клонико-тонические Очаговые
    Дозировка
    300-400 мг/сут (3-5 мг/кг взрослым; 4-7 мг/кг детям)
    600-1200

    мг/сут (20-30 мг/кг — детям)

    60- 120 мг/сут (1-5 мг/кг взрослым; 3-6 мг/кг детям)
    750-1000

    мг/сут (10-25

    мг/кг)

    Период полувыведенш Терапевтический диапазон

    % связывания белками

    24 ч (широкие i колебания) 10-20

    мкг/мл 90

    13-17ч

    4-12

    мкг/мл 80

    90 ч (у детей короче) 10-50 мкг/мл 40-60
    8 ч; 24-48 ч 90ч(ФБ) 2-10

    мкг/мл

    Небольшой

    ТОКСИЧЕСКИE ЭФФЕКТЫ
    Неврологические
    Атаксия. Нарушение координации. Спутанность сознания. Кожная сыпь
    Атаксия. Головокружение. Диплопия. Вертиго
    Седативный эффект. Атаксия. Спутанность сознания. Головокружение Снижение либидо. Депрессия
    Те же, что уФБ
    Системные
    Гиперплазия десен. Лимф-аденопатия. Гирсутизм. Остеомаляция. Огрубение лица
    Угнетение костного мозга. Раздражение ЖКТ. Гепатотоксич-ность
    Кожная сыпь
    См. ФБ
    Лекарственное взаимодействие
    Повышают уровень: изониазид, дикумарол, сульфонамиды. Понижают уровень: КБЗ, ФБ
    Понижают уровень: ФБ, ФТН
    Повышают уровень: ВПК, ФТН. Усиливает метаболизм других препаратов в печени
    См. ФБ

    Таблица 162-2 Наиболее часто применяемые противоэпилептические
     
     

    Общее название
    Натрия вальпроат (ВПК)
    Этосук-
    симид
    Метсуксимид
    Клоназепам
    Триметадион
    Фирменное название Показания
    Депакан. Депакот

    Абсансы. Атипичные абсансы. Мио-
    клонические. Клонико-тонические

    Заронтин

    Абсансы (petit mal)

    Целонтин

    Абсансы (сложные парциальные)

    Клонопин

    Абсансы. Атипичные абсансы. Миокло-
    нические

    Тридион

    Абсансы. Атипичные абсансы (только трудно поддающиеся лечению)

    Дозировка
    750-1250

    мг/сут (30-60 мг/кг)

    750-1250 мг/сут (20-40 мг/кг)
    600-1200

    мг/сут

    1-12 мг/сут (0,1-0,2 мг/кг)
    900-2100

    мг/сут (20-60 мг/кг)

    Период полувыведения
    15ч
    60ч (взрослые), 30 ч (дети)
    38-50ч
    24-48ч
    6-13 дней (для три-метадиона)
    Терапевтический диапазон
     
     
    50-100 мкг/мл
     
     
    40-100 мкг/мл
     
     
    10-30 мкг/мл (М-десметил
    -метсуксимид)
     
     
    5-70 нг/мл
     
     
    700 мкг/мл (дляди
    -метадиона)
     
     
    % связывания белками 80-94  Небольшой Небольшой 50 Небольшой
    ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
    Неврологические
    Атаксия. Седативный. Тремор
    Атаксия. Сонливость
    Атаксия. Сонливость
    Атаксия. Седативный. Сонливость
    Седативный. Диплопия
    Системные
    Гепатотоксич-ность. Угнетение костного мозга. Раздражение ЖКТ. Гипер-аммониемия
    Раздражение ЖКТ. Кожная сыпь. Угнетение костного мозга
    Те же, что у этосуксимида
    Анорексия
    Кожная сыпь. Угнетение костного мозга. Неф-ротический синдром. Гепатит
    Лекарствен ное взаимодействие
    Не давать совместно с кло-назепамом. Повышает метаболизм КБЗ. Повышает свободный ФТН. Понижает ФБ
    - Повышает уровень ФТН. Повышает ФБ из ПРИМ
    Может вызывать абсансы, если давать вместе с ВПК
     
     

     

    Лечение

    Больному следует немедленно придать промежуточное положение между позой лежа на животе и на боку головой вниз, чтобы избежать аспирации слюны, мокроты, рвотных масс. Дать кислород через маску. Нельзя насильственно удерживать пациента, не нужно пытаться вставить ему между зубами шпатель или другой предмет. Обратимые метаболические нарушения (гипогликемия, гипонатриемия, гипер-тензия, избыток лекарственных препаратов или алкоголя в организме) должны быть незамедлительно устранены. Основным принципом лекарственной терапии (табл. 162-2) служит назначение одного лекарственного препарата — монотерапия эпилепсии (дозу регулируют по содержанию препарата в крови). Второй лекарственный препарат назначают только в том случае, если первый в терапевтических дозах не дает эффекта. Если от второго препарата получен эффект, первый постепенно отменяют. Фелбамат показан при парциальных эпилептических припадках с вторичной генерализацией или без нее и для лечения детей с разными типами эпилептических припадков, связанных с синдромом Леннокса — Гасто. Могут возникать побочные явления: желудочно-кишечные расстройства, анорексия, бессонница, но в целом препарат легко переносится. Следует учитывать взаимодействие фелбамата с другими противоэпилептическими препаратами. Рекомендации к применению двух других препаратов (ламотригин и габапентин) при парциальных эпилептических припадках см. табл. 162-2.

    Таблица 162-3 Новые противоэпилептические средства
     

    Общее название 
    Фелбамат 
    Ламотригин
    Габапентин 
    Фирменное название 
    Фелбатол 
    Ламиктал
    Нейронтин
    Показания
    Парциальные Вторично генерализованные. Синдром Леннокса— Гасто 
    Парциальные. 
    Парциальные
    Дозировка
     3600 мг/день
    300-500 мг/сут (зависит от сопутствующих противо-эпилептических препаратов)
    900-1200 мг/сут (увеличить до 2400 мг/день при толерантности)
    Период полувыведения
     20-23ч 
    25 ч; 13 ч с ФТН, КБЗ, ФБ, ПРИМ;60-70 ч с ВПК
    5-7 ч
    Терапевтический диапазон 
    Не известен 

     
     
    Не известен
    Не известен

     
     
    % связывания белками
    25
    55
    Нет
    ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
    Неврологические
    Бессонница. 
    Головная боль. Головокружение 
    Головная боль. 
    Атаксия.
    Головокружение. Диплопия
    Головокружение. 
    Сонливость.
    Атаксия
    Системные
    Раздражение ЖКТ. 
    Тошнота.
    Анорексия
    Кожная сыпь.
    Тошнота. 
    Раздражение ЖКТ
    Лекарственные взаимодействия
    Повышают уровень  ФТН, ВПК, КБЗ.  Понижают уровень фелбамата 
    ФТН, КБЗ, барбитураты укорачивают период полураспада, ВПК удлиняет период полураспада, снижают уровень ВПК
    Нет

    Аббревиатуры: ФТН — фенитоин, ВПК — вальпроевая кислота, КБЗ — карбамазепин, ФБ — фенобарбитал, ПРИМ — примидон.


     


    Содержание






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.