Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • Глава 77
    Аритмии

    Аритмии могут возникать при поражении сердца и без него; в первом случае они более серьезны. Состояния, провоцирующие появление аритмий: 1) ишемия миокарда, 2) ЗСН, 3) гипоксемия, 4) гиперкапния, 5) артериальная гипотензия, 6) электролитные расстройства (особенно К, Са и Mg), 7) токсическое действие лекарственных препаратов (дигоксин, антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT; 8) кофеин, 9) этанол.

    Диагностика

    Регистрируют ЭКГ для оценки ишемических изменений (см. гл. 74), длительности интервала QTu выявления синдрома WPW (см. ниже).

    На рис. 77-1 представлена диагностика тахиаритмий; всегда идентифицируют предсердную активность и взаимоотношения между зубцами Р и комплексами QRS.

    Установлению диагноза помогают:

    • длительная регистрация отведений II, aVF или Уг Удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с помогают идентифицировать зубцы Р;

    • дополнительные ЭКГ-отведений (правая половина грудной клетки, пищеводная ЭКГ, область правого предсердия) способствуют распознаванию зубцов Р. Регистрация ЭКГ во время массажа каротидного синуса (табл. 77-1) в течение 5 с (не массировать оба каротидных синуса одновременно!).

    Тахиаритмий с широкими комплексами QRS встречаются при суправентрикуляр-ной тахикардии с аберрантным проведением. Факторы, способствующие желудочковой тахикардии, включают: 1) AV-диссоциацию, 2) Q.R5>0,14 с, 3) отклонение оси влево, 4) отсутствие ответа на массаж каротидного синуса, 5) форму комплексов QRS как при желудочковых экстрасистолах.

    Тактика лечения тахиаритмий (табл. 77-1 и 77-2)

    Способствующие причины (перечислены выше) необходимо устранить. Если гемодинамика декомпенсирована (стенокардия, артериальная гипотензия, ЗСН), немедленно проводят электроимпульсную терапию (ЭИТ).

    Примечание: нельзя применять ЭИТ при синусовой тахикардии, если подозревают интоксикацию дигиталисом, нужна осторожность при физических нагрузках.

    Препараты назначают, как указано в таблицах (исходные и последующие дозы), следят за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT).

    Снижают дозы для больных с печеночной и почечной недостаточностью, как указано в табл. 77-2. Лекарственная эффективность определяется с помощью ЭКГ- (или Холтеровского) мониторирования, стрессовых проб и, в особых обстоятельствах, инвазивным электрофизиологическим исследованием.

    77-1.jpg

    Рис. 77-1. Тахиаритмий. (Воспроизведено из SobelB.E., BraunwaldE.: HPIM-9, стр. 1052).

    Все антиаритмические препараты могут оказывать побочное токсическое действие, включая желудочковые аритмии, особенно у больных с левожелудочковой дисфункцией или с желудочковыми аритмиями в анамнезе. Удлинение интервала QT, вызванное препаратами, сочетается с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием-мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией (см. табл. 77-1) - чаще при использовании средств группы 1 А; прием препарата должен быть прерван, если приведенный к ЧСС интервал QTудлинен более чем на 25 % (измеренный QT делят на корень квадратный из величины интервала RR).

    Следует избегать назначения антиаритмических средств больным с бессимптомными желудочковыми аритмиями, после ОИМ, это снизит риск смертельного исхода.

    Синдром предвозбуждения (WPW)

    Проведение осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта») (см. рис. 77-1). Тахиаритмии разделяются на два типа:

    1. Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); обычна суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Лечить осторожно, вводя внутривенно верапамил, дигоксин или пропранолол (см. табл. 77-2).

    2. Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (> 250 в 1 мин) частотой сокращений желудочков (что может трансформироваться в фибрилляцию желудочков). Если гемодинамические показатели нестабильны, показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно (но не дигоксином или верапамилом).

    Атриовентрикулярная блокада

    I СТЕПЕНИ(см. рис. 77-1 К)

    Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) может быть нормой или вызван ваготонией (назначением дигиталиса), лечения не требует.

    II степени

    Мобитц I (Венкебах) (см. рис. 77-1Н). Узкий комплекс QRS, прогрессирующее увеличение интервала PR до выпадения комплекса QRS, затем последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно преходящая AV-блокада II степени лечения не требует; при симптоматическом характере вводят атропин (0,6 мг внутривенно, повторяют 3—4 раза) или временный водитель ритма.

    Мобитц II (см. рис. 77-1 Л). Фиксированный интервал PR с периодически выпадающими комплексами в соотношении 2:1,3:1 или 4:1, комплекс QRS обычно широкий. Встречается при инфаркте миокарда или поражении проводящей системы; опасный ритм — может внезапно привести к полной AV-блокаде, назначают водитель ритма.

    Ill степени (полная AV-блокада) (см. рис. 77-1м)

    Активность предсердий не передается желудочкам; предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом или поражении проводящей системы сердца. Показан постоянный водитель ритма, исключая случаи преходящего сочетания полной AV-бло-кады с нижним инфарктом миокарда или с бессимптомной врожденной блокадой сердца.

    Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий
     

     
    Пример (рис. 77-1)
    Частота предсердных сокращений
    Признаки 
    Массаж каротидного синуса
    Способствующие условия
    Исходное лечение
    УЗКИЙ QRS-КОМПЛЕКС
    Предсердная экстрасистолия
    А 
    — 
    Изменение зубца Р, нормальная ширина QRS
     
    Могут быть нормальными или обусловлены тревогой, ЗСН, гипоксией, кофеином, нарушениями электролитов (К+, Са2+, Mg2+)
    Устранение причины аритмии; при симптоматическом характере — р-блокаторы или препарат группы IA*
    Синусовая тахикардия
    Б 
    100-160 
    Нормальный зубец Р
    ЧСС
    постепенно снижается
    Лихорадка, дегидратация, боль, ЗСН, тиреотоксикоз
    Устранение причины аритмии, если симптоматическая — Р-блокаторы
    Пароксиз- мальная суправентри-кулярная тахикардия
    В 
    140-250 
    Зубец Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF
    Резко сменяется синусовым ритмом
    Здоровые индивидуумы; синдромы раннего возбуждения (см. текст)
    Стимуляция вагуса; если нет эффекта: аденозин, верапамил, р-блокатор, препарат группы IA, электроимпульсная терапия (150 Дж)

    Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
     

    Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой
    Г
    130-250
    Прямой заостренный Р2:1, 3:1,4:1 блок
    Не влияет на частоту сокращения предсердий блок может увеличиваться
    Интоксикация дигиталисом
    Прервать дигитоксин, корригировать К+; дифенин (250 мг в/в в течение 5 мин)
    Трепетание предсердий

    Фибрил-ляция предсердий

    Д Е
    250-350 >350
    Волны трепетания в виде «зуба» пилы», 2:1, 4 : 1 блокада Т

    Р неразличим; нерегулярные промежутки QRS

    Блокада; частота желудочковых сокращений -1-

    Частота желудочковых сокращений -1

    Митральный порок, артериальная гипертензия, ТЭЛА, перикардит, операции на сердце, тиреотоксикоз, ХОБЛ, эта-нол, идиопатические
    1. Замедление частоты сокращений желудочков: дигоксин, b-блокаторы или верапамил

    2. Восстановление синусового ритма (после длительной антикоагуляции) с хинидином** или прокаинамидом; может потребоваться ЭИТ (трепетание: 50 Дж; фибрилляция: 100-200 Дж). Трепетание предсердий может быть устранено быстрой пред-сердной стимуляцией

    Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
     

     
     Пример (рис. 77-1)
    Частота предсердных сокращений
    Признаки
    Массаж каротидного синуса
    Способствующие условия
    Исходное лечение
    Многофокусная предсердная тахикардия
     
    100-220
    Более чем три дифференцированных формы зубца Р с различными интервалами Р-Р
    Нет эффекта
    Тяжелая дыхательная недостаточность
    Лечение болезни легких; верапамил для уменьшения частоты желудочковых сокращений
    ШИРОКИЙ QRS'-КОМПЛЕКС
    Желудочковые экстрасистолы Ж Полная компенсаторная пауза между нормальными комплексами Нет эффекта ИБС,ИМ,ЗСН,
    гипоксия, гипокалиемия, интоксикация дигиталисом, удлиненный интервал QT
    Могут не требовать лечения***; применение некоторых средств, как при желудочковой тахикардии
    Желудочковая тахикардия 3 Частота
    QRS=100-250 умеренно выраженная нерегулярность
    Нет эффекта  (врожденный или медикаментозный: хинидин и другие антиаритмические препараты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты) При нестабильности — кардиоверсия ( 1 00 Дж); альтернатива: внутривенно введение лидокаина, прокаинамида, бретилиума; длительная профилактика: прием препаратов групп IA, IB, 1C, III+

     

    Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
     

    Фибрилляция желудочков
    И
    Только неустойчивая электрическая активность
    Нет эффекта
    Удлинение интервала QT (врожденное или медикаментозное: хинидин и другие антиаритмические препараты, трициклиды, фенотиазины)
    Немедленная дефибрилляция (200-400 Дж)
    Желудочковая тахикардия типа «пируэт»
     
    Желудочковая тахикардия с синусоидальными осцилляциями высотой в QRS
    Нет эффекта
    Этиологические факторы соответствующих суправентрику-лярных ритмов даны выше; фибрилляция предсердий с широким QRS может быть вызвана пред-возбуждением (WPW)
    Лидокаин; изопротеренол (если нет ИБС), магний, бретилиум. Препараты, удлиняющие интервал QT (хинидин), противопоказаны

    Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
     

    Пример (рис. 77-1)
    Частота предсердных сокращений
    Признаки
    Массаж каротидного синуса
    Способствующие условия
    Исходное лечение
    Суправентри-кулярные тахикардии с аберрантной вентрикуляр-ной проводимостью
     
     
     
     
     
     
     
    Зубец Р - типичный для суправентри-кулярного ритма; широкий комплекс QRS обусловлен проведением через частично рефрактерные пути
     
     
     
     
     
     
     
     
    Лечение, как при соответствующем суправентри- кулярном ритме; если частота желудочковых сокращений выше 200, лечение, как при синдроме WPW
     
     
     

    * Группа антиаритмических препаратов представлена в табл. 77-2.

    ** При назначении хинидина снижают дозу дигоксина.

    *** Указания по лечению желудочковых экстрасистол изложены в гл. 81.

    Таблица 77-2 Антиаритмические препараты
     

    Препарат
    Ударная доза
    Поддерживающая доза
    Побочные эффекты
    Экскреция
    ГРУППА IA
    Хинидина сульфат
    500- 1000мг в/в
    Внутрь 200-400 мг через 6 ч
    Диарея, шум в ушах, удлинение QT, артериальная гипотензия, анемия, тромбоцитопения
    Печенью
    Хинидина глюконат
    500- 1000мг в/в
    Внутрь 324-628 мг через 8 ч
    Тоже
    Печенью
    Прокаинамид
    500- 1000мг в/в
    В/в: 2-5 мг/мин внутрь 500-1000 мг через 4 ч
    Тошнота, волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT
    Почками и печенью
    Прокаинамид длительного действия
     
    Внутрь 500- 1250мг через 6 ч
    Депрессия миокарда, AV-блокада, удлинение QT
    Почками и печенью
    Дизопирамид
     
    Внутрь! 00-300 мг через 6-8 ч
    Антихолинергические эффекты
     

    Таблица 77-2 Антиаритмические препараты (продолжение)
     

    Препарат Ударная доза
    Поддерживающая доза
    Побочные эффекты
    Экскреция
    ГРУППА IB
    Лидокаин 
    1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8-10 миг до общей дозы 3 мг/к
    1-4 мг/мин
    Спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания
    Печенью
    Токаинид
    Внутрь 400-600 мг через 8 ч
    Тошнота, тремор, волча-ночноподобная реакция, спутанность сознания
    Почками и печенью
    Мексилитин
    Внутрь 100-300 мг через 6-8 ч
    Тошнота, тремор, нарушенная походка
    Печенью
    ГРУППА 1C
    Флекаинид
    Внутрь 50-200 мг через 12ч
    Тошнота, ухудшение желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS
    Почками и печенью
    Пропафенон
    Внутрь 150-300 мг через 8 ч
     
    Почками и печенью
    ГРУППА II
    Пропранолол 
    0,5-1 мг/мин в/в до 0,15-0,2 мг/кг
    Внутрь 10-200 мг через 6 ч
    ЗСН, брадикардия, AV-блокада, бронхоспазм
    Печенью

    Таблица 77-2 Антиаритмические препараты (продолжение)
     

    ГРУППА III
    Амиодарон
    Внутрь: 800-1400 мг ежедневно 1-2 нед
    Внутрь 200-600 мг ежедневно
    Нарушения функции щито видной железы, легочный фиброз, гепатит, микродиспозиция роговицы, голубоватая кожа, удлинение QT
    Бретилиум
    5-10мг/кг в /в
    0,5-2,0 мг/мин в/в
    Артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия, тошнота
    Почками
    Соталол
     
    Внутрь 80-160 мг через 12 ч
    Утомляемость, брадикардия, ухудшение желудочковой аритмии
    Почками
    ГРУППА IV
    Верапамил
    2,5-10 мг в /в
    Внутрь 80- 120 мг 3-4 раза в день
    AV-блокада, ЗСН, артериальная гипотензия, запор
    Печенью
    ДРУГИЕ:
    Дигоксин
    Внутрь в/в 0,75-1.5 мг в течении 24ч
    Внутрь в/в 0,125-0,25 мг ежедневно
    Тошнота, AV-блокада, желудочковая и супра-вентрикулярная аритмия
    Почками
    Аденозин
    В/в 6мг болюс, если нет эффекта, 12 мг болюс
     
    Преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий
    -

     


    Содержание






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.