Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
    ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

     

    Лаврешин П.М., Муравьев А.В., Гобеджишвили

    В.К., Линченко В.И., Вартанов И.Е.,Алчаков А.М.,

    Лаврешин МЛ., Шопен Г.Н., Арканникова Т.В.

    Ставропольская государственная медицинская академия,

    г. Ставрополь

     

    ЭКХ наблюдается при обследовании практически здорового населения у 3-5% людей [1, 2, З]. В любом специализированном стационаре ЭКХ и его осложнения занимают четвертое место после геморроя, парапроктита и трещины заднего прохода. У 20-30% оперированных в раннем послеоперационном периоде возникают осложнения, в основном, гнойно-септического характера. Остается еще достаточно высоким процент рецидивов заболевания - у 6-30% больных ЭКХ.

    В работе представлены результаты лечения 412 больных с ЭКХ и его осложнениями. В зависимости от применяемых методов исследований, особенностей лечебной тактики и выбора метода хирургического пособия, наблюдаемые больные ЭКХ разделены на две группы. Первую группу (контрольную) составили 144 (35%) пациента, которые находились на лечении в клинике с 1980 по 1989 годы, вторую группу - 268 (65%) оперированных с различными формами ЭКХ, лечившихся после 1989 года дифференцированным методом.

    При обследовании пациентов первой группы применялись традиционные методы исследования: анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, маркировка свищевых ходов красящими веществами, исследование прямой кишки пальцем, по показаниям рентгенография крестцово-копчиковой области, реже фистулография. У больных этой группы при выборе метода хирургического пособия учитывали только интенсивность и распространенность воспалительного процесса, которые определяли клинически. Предоперационная подготовка включала в себя бритье операционного поля, санацию свищей растворами антисептиков, выполнение очистительной клизмы накануне операции, коррекцию имевшихся нарушений в общесоматическом статусе.

    Первый этап операции включал в себя иссечение ЭКХ и всех его разветвлений в пределах здоровых тканей. Вторая часть операции выполнялась по-разному: использовались 4 основополагающих способа радикальных операций.

    Радикальная операция с глухим швом раны выполнена 60 (14,6%) больным ЭКХ: 17 (4,1%) без клинических проявлений, 13 (3,2%) - в стадии ремиссии и 30 (7,3%) - в стадии хронического воспаления без гнойных затеков и свищей, но с умеренной инфильтрацией окружающих тканей и скудных серозно-гнойных выделений из свищей.

    Радикальная операция с частичным ушиванием раны выполнена 44 (10,7%) пациентам с ЭКХ в стадии хронического воспаления, когда первичные и вторичные свищи и инфильтраты располагались на расстояния до 3 см от основного отверстия кожной аномалии в межъягодичной складке. При этом диаметр инфильтратов был до 3-4 см.

    Радикальная операция с подшиванием краев раны к ее дну - выполнена 17 (4,1%) пациентам, имевших несколько гнойных свищей в крестцово-копчиковой области, отстоявших недалеко друг от друга и от первичного отверстия в межъягодичной складке, с небольшими инфильтратами и рубцами по их ходу.

    Радикальная операция с открытой тампонадой раны применена только 3 (0,7%) больным. Показанием к ней явилось наличие свищей и инфильтратов, располагавшихся далеко в обе стороны от межьягодичной складки (4-6 см и более).

    После операции всем больным сроком на сутки назначали постельный режим, на 3-4 дня бесшлаковую диету. При отсутствии стула на 4-5 сутки выполняли очистительную клизму. Назначали обезболивающие препараты, по показаниям антибиотики.

    С 1989 года в клинике применяется дифференцированный метод лечения ЭКХ и его осложнений. Он применен 268 (65%) пациентам с различными клиническими формами ЭКХ. При их обследовании, наряду с общеклиническими методами, использовали жидкокристаллическую термографию (ЖКТГ), изучалось также топографо-анатомическое строение структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область, тканевое давление (ТД) и др.

    Предоперационная подготовка включала в себя следующие мероприятия: подготовку кожи, уменьшение воспалительного процесса в ягодично-крестцово-копчиковой области, подготовку кишечника, коррекцию имевшихся нарушений по органам и системам. Клиническими методами исследования и при помощи ЖКТГ определили интенсивность и распространенность воспалительного процесса. При отсутствии последнего ежедневно кожу ягодично-крестцово-копчиковой области обрабатывали антисептиками и в течении 3-4 суток до операции субэритемньми дозами УФО. При наличии воспалительного процесса в ягодично-крестцово-копчиковой области, наряду с выше указанными мероприятиями свищевые ходы санировали растворами антисептиков, одновременно производили чрескожную кавитацию зоны воспаления аппаратом УЗТ 301.Г в непрерывном режиме, мощностью 0,5 Вт/см2,  экспозиции 10 мин. Количество сеансов зависело от эффективности проводимой терапии, которую определяли клиническими методами исследования и у 186 больных по результатам ЖКТГ, у 96 пациентов изучением параметров ТД, которые выполнялись в динамике. По мере стихания воспалительного процесса в тканях зона свечения уменьшалась или полностью исчезала, отмечено снижение показателей ТД.

    Первый этап операции у больных этой группы со свищами I, II, III и IV степенями сложности одинаков. Он заключается в иссечении копчикового хода в пределах здоровых тканей. У пациентов с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода, наряду с ЭКХ, полностью иссекали патологически измененные ткани (свищи, гнойные полости, инфильтраты). Вторую часть операции выполняли по-разному. При этом проводилось моделирование величин тканевого давления с целью развития наиболее благоприятных для заживления третьего и четвертого типов реакций структурных элементов тканей. Глухой шов накладывали только в тех случаях, когда края раны сводились без усилия и тканевое давление приближалось к показателям нормы. Различные варианты подшивания краев раны к ее дну, кожная пластика смещенным лоскутом выполнялись при условии развития 3-4 типов реакций структурных элементов тканей, так как повышение ТД на значительную величину удлиняет сроки заживления раны и способствует формированию обширных рубцов, что грубо изменяет структуру тканей, снижает их функциональные способности. В то же время и понижение ТД на значительную величину вызывает разрастание соединительной ткани в подкожном соединительнотканном комплексе, что также грубо изменяет структуру тканей.

    Радикальная операция с глухим швом раны выполнена 19 (4,6%) пациентам, имевших ЭКХ первой степени сложности с плоской (низкой) конфигурацией ягодиц. У этих пациентов имелись первичные свищи крестцово-копчиковой области, располагавшиеся в межъягодичной складке и в 0,5-1 см от нее.

    Радикальная операция с подшиванием краев раны к ее дну выполнена 61 (14,8%) пациенту. Из них 40 (9,7%) имели ЭКХ I степени сложности: у 17 (4,1%) была плоская конфигурация ягодиц, у 23 (5,6%) - средняя конфигурация. Еще 15 (3,6%) пациентов имели ЭКХ II степени сложности, 6 (1,5%) оперированных - свищи III степени сложности. У всех отмечалась плоская конфигурация ягодиц.

    В ряде случаев подшивание краев раны к ее дну может закончиться неудачей: лоскуты либо полностью, либо частично отходят от дна раны из-за выраженного натяжения тканей и развития краевого некроза. Это приводит к нагноению раны, длительному ее заживлению с образованием грубого рубца. Для Профилактики выше указанных осложнений пользуемся радикальной операцией с подшиванием краев раны к ее дну в модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Такая операция выполнена 93 (22,6%) больным с различной степенью сложности ЭКХ: 39 (9,5%) оперированным с первой степенью сложности, 39 (9,5%) пациентам со II степенью сложности, а 15 (3,6%) -с III степенью сложности ЭКХ. У всех была средняя конфигурация ягодиц.

    Радикальная операция с кожной пластикой смещенным лоскутом выполнена 53 (12,9%) больным ЭКХ.

    У 33 (8%) больных с IV степенью сложности и у 7 (1,7%) пациентов с V степенью сложности после иссечения ЭКХ образовались большие по площади раны. Описанные выше методики не позволяют без натяжения низвести кожные края к дну раны. У этих пациентов рана закрывалась кожной пластикой на питающей ножке смещенным лоскутом.

    При выраженном воспалительном процессе, когда инфильтрат занимал большую часть ягодицы, имелось множество мелких рубцов, кожа была гиперемирована и сращена с подкожной клетчаткой, имелось множество наружных свищевых отверстий с гнойным отделяемым, у 2 больных иссекли воспалительный очаг в пределах здоровых тканей с открытым ведением раны. Этот дефект был закрыт свободной кожной пластикой перфорированным лоскутом.

    После операции больным с ЭКХ, которым применен комплексный метод лечения, наряду с мероприятиями, проводимым пациентам, леченным традиционно, для ускорения процессов регенерации использовали среднечастотный ультразвук. Течение послеоперационного периода контролировали ЖКТГ и изучением ТД вокруг раны. Показанием к отмене ультразвука являлось отсутствие «теплого» фона термограмм, нормализация ТД, появление краевой эпителизации и отсутствие инфильтрации краев раны.

    В раннем послеоперационном периоде из 412 пациентов осложнения отмечены у 42 (10,2%). Всего возникло 62 осложнения: 51 у больных контрольной группы и 11 - у пациентов, которым применен дифференцированный метод лечения.

    У больных, получавших лечение традиционным способом, наиболее частым осложнением было нагноение раны. В 18 случаях отмечено частичное нагноение раны, а у 6 - полное. Развитие нагноения связано со следующими причинами: во всех случаях при выборе метода операции не учитывали топографо-анатомические особенности строения ягодично-крестцово-копчиковой области;

    у 7 пациентов во время операции не полностью удалены патологически измененные ткани; у 7 больных - образование замкнутой полости в подкожной клетчатке; у 5 - нарушение кровообращения в области краев раны с последующим возникновением их некроза; у 2 - гематома в подкожной клетчатке с последующим абсцедированием; у 2 - воспалительный инфильтрат с последующим абсцедированием, у 1 - развитие вторичной инфекции в ране.

    На втором месте по частоте осложнений стоит развитие в ране воспалительного инфильтрата - у 8 больных с различными формами ЭКХ. Причинами этого осложнения явилось нарушение кровообращения в области краев ; раны вследствие натяжения тканей (неучет конфигурации ягодиц) при затягивании швов и контаминация раны.

    Недостаточно тщательный гемостаз во время операции явился причиной образования гематомы у 6 пациентов.

    Причиной развития краевого некроза кожи в области швов, фиксирующих края раны к ее дну у 5 оперированных, а также частичное или полное отхождение краев раны от ее дна у 4 пациентов связано с тем, что при выборе хирургического вмешательства не учитывались особенности топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области.

    Боли в раннем послеоперационном периоде отмечены у 3 больных. Их появление связано с захватом в шов надкостницы крестца и развития воспалительного процесса. У 1 больного воспалительный процесс прогрессировал и привел к развитию остеомиелита копчика.

    У пациентов, которым применяли дифференцированный метод лечения, отмечено 11 (4,1%) осложнений: у 7 пациентов частичное нагноение раны, у 2 - воспалительный инфильтрат и еще у 2 - гематома. Причинами нагноения были контаминация ран, а в 2 случаях недостаточная мобилизация кожного лоскута при высокой конфигурации ягодиц. Причиной развития воспалительного инфильтрата также явилась контаминация раны. Развитие гематомы у 2 пациентов связано с недостаточно тщательным гемостазом.

    Такие осложнения, как боли в ране, остеомиелит копчика у больных, которым применен дифференцированный подход в выборе лечебной тактики и метода операции не наблюдались. Это связано с тем, что во время операции учитывались и устранялись причины, приводящие к их развитию.

    Следует отметить, что предложенная тактика лечения позволила снизить количество послеоперационных осложнений с 20,14% у больных контрольной группы до 4,1% у больных второй группы (дифференцированный метод лечения), сократить сроки пребывания больных в стационаре. У больных, которым применен дифференцированный метод лечения, общий койко-день сократился: в стадии хронического воспаления на 5,7 суток, в стадии ремиссии - на 2,9 суток, в стадии без клинических проявлений - на 4,2 суток.

    Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 17 лет прослежены у 386 (93,7%) из 412 оперированных: 124 (86%) пациентов, пролеченных традиционным методом и у 250 (94%) больных, которым проведен комплексный метод лечения. В первой группе рецидив заболевания возник у 14 (11,3%) оперированных. Причины рецидива у них были следующие: у 4 больных во время выполнения операции полностью не удалены патологически измененные ткани; у 4 пациентов возникло нависание нижнего края послеоперационного кожного рубца над раной («капюшона») с образованием ложного хода; еще у 2 больных формирование кожных мостиков над наглухо ушитой раной.

    Во второй группе больных, которым применен комплексный метод лечения, рецидив заболевания возник лишь у 3 (1,2%) оперированных по поводу хронического воспаления ЭКХ. Следует отметить, что все 3 осложнения отмечены в той подгруппе больных, лечение которых проводилось без моделирования параметров тканевого давления в крестцово-копчиковой области.

    Жалобы на дискомфорт в крестцово-копчиковой области - грубой рубцовой деформации в зоне оперативного вмешательства, периодически возникающего зуда, болей - предъявляли 15 (3,6%) больных. В первой группе явления дискомфорта отмечены у 12 (8,3%) оперированных. При лечении больных второй группы дискомфорт в крестцово-копчиковой области наблюдали лишь у 3 (1,1%) больных.

    Следовательно, при сравнении первой группы больных ЭКХ и его осложнениями с пациентами второй группы выявлено, что стойкое выздоровление наступило соответственно у 88,7% и 98,8%, количество рецидивов заболевания снизилось с 11,3% до 1,2%, то есть более чем в 9 раз, уменьшились явления дискомфорта в крестцово-копчиковой области с 8,3% до 1,1%.

    Таким образом, для получения хороших непосредственных результатов лечения необходимы тщательная подготовка пациентов к операции, установление интенсивности и распространенности воспаления в тканях, дифференцированный выбор лечебной тактики и хирургического пособия, точная техника выполнения отдельных его фрагментов, а также адекватное ведение послеоперационного периода.

    Нормализация тканевого давления после кратковременного изменения его в момент операции предотвращает изменение строения участков тканей вокруг раны, а в области раны завершается образованием тонких рубцов, сокращает время заживления операционной раны.

     

    Литература

    1. Дульцев Ю.В., Риекин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М..1988 -128с.

    2. Назаров Л.У., Эфенджян А.К., Амбарцумов Р.А. Эпителиальные ходы и гнойничковые поражения крестцово-копчиковой области и промежности. - Ереван,1990. - 144с.

    3. Isbister W.H., Prasad J.// Aust.-N.-J.-Surg. - 1995. - V.65,№5. - Р.561-563.








    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.