Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ЭЛЕКТРОРАДИОХИРУРГИЧЕСКАЯ ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ -
    НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПРОКТОЛОГИИ

     

    Нычкин С.Г., Кузьминов А.М.

    Центр эндохирургии и литотрипсии, ГНЦ колопроктологии,

    г Москва

     

    С момента выделения хирургии в самостоятельную отрасль медицины не прекращается поиск «идеального скальпеля» - инструмента, позволяющего эффективно рассекать ткани с минимальными побочными эффектами. Известные на сегодняшний день способы рассечения тканей обладают рядом существенных недостатков. Механическое резание не обеспечивает необходимого гемостаза, электрохирургическое воздействие на ткани вызывает коагуляционный некроз в зоне контакта с пластиной электроскальпеля, использование ультразвуковой диссекции часто приводит к нагноению ран, а при лазерном рассечении тканей неизбежно возникает ожог в зоне воздействия луча. Неожиданной находкой стало выявление необычного эффекта воздействия энергии высокочастотных радиоволн на биологическую ткань, привлекшего внимание инженеров, а затем и хирургов. Если скумулировать энергию радиоволны на конце электрода, то при его контакте с живыми тканями в зоне соприкосновения происходит мгновенное высвобождение внутримолекулярной энергии и начинается «испарение» тканей. При этом не возникает зоны коагуляционного некроза, а за счет выпаривания жидкости в просвете пересеченных сосудов реализуется коагулирующий эффект Такое благотворное воздействие энергии радиоволны на биологическую ткань послужило разработке и внедрению в медицинскую практику «радиохирургического скальпеля», который был запатентован в США (Сургитрон) и уже более 10 лет применяется в различных областях хирургии [1,4,5]. Наибольшую значимость методика приобрела в отоларингологии [2,3].

    Как известно, несмотря на приобретающие в проктологии все большую популярность методики консервативного лечение геморроя, в III-IV стадиях оптимальным является лишь хирургический способ лечения. При выполнении вмешательства неизбежен контакт с высоковаскуляризированными тканями. В данном случае использование радиохирургического инструментария, исходя из свойств радиоволнового воздействия, может обеспечить адекватный гемостаз и позволить выполнить радикальное иссечение кавернозных телец под непосредственным видением. С целью изучения эффективности использования радиохирургической методики геморроидэктомии по сравнению с обычным способом геморроидэктомии с использованием механического скальпеля и электрокоагуляции было проведено проспективное исследование.

    Для выполнения радиохирургических манипуляций использовался радиоволновый аппарат Сургитрон с набором электродов. Аппарат функционирует в 4 режимах - чистый разрез (90% разреза + 10% коагуляции), разрез-коагуляция (50%+50%), гемостаз (10% разрез + 90% коагуляция), фульгурация (поверхностная точечная коагуляция искрой переменного тока). Набор электродов включает в себя - проволочный электронож, петлевой электрод, пуговчатый фульгуратор.

    В проспективное исследование включено .60 пациентов основной группы, подвергшихся радиохирургической геморроидэктомии и 58 пациентов контрольной, которым выполнялась стандартная геморроидэктомия с использованием механического скальпеля и электрокоагулятора. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу. С точки зрения вида вмешательства и в основной, и в контрольной группах выполнялась открытая геморроидэктомия.

    Оценке и анализу были подвергнуты следующие параметры: продолжительность операции, число хирургов, принимающих участие в операции, вид анестезии, объем кровопотери, число и виды осложнений, выраженность и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде, количество наркотических анальгетиков, потребовавшееся для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, длительность послеоперационного койко-дня.

    Техника радиохирургической геморроидэктомии.

    Геморроидэктомию под наркозом с использованием ларингеальной маски или под перидуральной анестезией мы выполняли в положении больного на спине с ногами разведенными в стороны на специальных подставках. На столике операционной сестры, справа от хирурга, сидящего напротив операционного поля, располагали сам аппарат Сургитрон и стандартный набор электродов. Пассивный электрод (радиоантенну) помещали под левую ягодицу или под поясницу больного. После дивульсии сфинктера анальный канал в 4 симметричных точках на 3, 6, 9 и 12 часах по условному циферблату растягивали зажимами Алиса и фиксировали этими же зажимами к операционному белью. Операцию начинали с удаления внутреннего геморроидального узла па 3 часах по циферблату: верхушку узла захватывали зажимом Алиса, а сам узел слегка натягивали вниз. При этом сосудистая ножка и основание узла четко контурировались тонким кетгутовым швом №3 на атравматической игле сосудистую ножку прошивали и перевязывали, затягивая узел в просвете анального канала Слегка потягивая за лигатуру и отводя верхушку узла зажимом Алиса, отступив на 0,3-0,5 см от сосудистой ножки, проволочным электродом в режиме "разрез" и в положении регулятора мощности "2" рассекали слизистую оболочку вокруг всего узла, маркируя границы его иссечения

    Регулятор мощности прибора переводили в положение "3-4" и в режиме "разрез+коагуляция" геморроидальный узел удаляли в пределах неизмененной слизистой анального канала При этом одновременно осуществляли поверхностную коагуляцию мелких сосудов, что создавало практически сухое операционное поле Затем петлевым электродом, не меняя режима и мощности радиоволны, удаляли остаточную кавернозную ткань на дне раны, не затрагивая волокон внутреннего анального сфинктера. При отсутствии полного гемостаза переходили в режим фульгурации пуговчатым электродом в положении регулятора мощности "5". После этого зажим Алиса, лежавший на 3 часах, перекладывали на верхушку наружного геморроидального узла, соответствовавшего удаленному внутреннему узлу, и, как бы продолжая разрез от внутреннего узда, проволочным электродом в режиме "разрез" и в положении регулятора : мощности "4", рассекали кожу вокруг наружного узла Не меняя мощности, но уже в режиме "разрез+коагуляция" иссекали наружный узел в пределах здоровых тканей по типу лепестка, не повреждая при этом волокон сфинктера заднего прохода. Образовавшуюся рану оставляли открытой. Срезали лигатуру, наложенную на ножку внутреннего узла. Аналогично удаляли остальные узлы. В анальный канал вводили тонкую марлевую ленту, пропитанную водорастворимой мазью (левосин, левомиколь) и газоотводную трубку.

    Интраоперационной летальности и периоперационных осложнений в основной группе не отмечено. В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде в 2 наблюдениях зарегистрированы кровотечения, потребовавшие повторного вмешательства с прошиванием кровоточащих сосудов Время операции колебалось от 20 до 40 минут в основной, и от 30 до 60 минут в контрольной группе. В связи со сложностью измерения уровня интраоперационной кровопотери, следует отметить, что геморроидэктомия с использованием радиохирургического скальпеля проходила в более сухих условиях по сравнению с типичной геморроидэктомией. Достоверной разницы в частоте использования различных видов анестезии (эпидуральная, внутривенная, масочный наркоз) в основной и контрольной группах не выявлено. Для проведения радиохирургической геморроидэктомии было достаточно присутствия одного хирурга и операционной сестры, тогда как при обычной геморроидэктомии были еще дополнительно задействованы 1 (34%) или 2(66%) ассистента. Количественная оценка болевого синдрома в связи с субъективным характером признака не проводилась, однако следует отметить, что ни в одном из 60 наблюдений после радиохирургической геморроидэктомии не пришлось прибегать к применению наркотических анальгетиков, тогда как в контрольной группе в 72% наблюдений наркотические препараты вводились 4 кратно в течение первых суток с интервалом в 4 часа. Продолжительность послеоперационного койко-дня в основной группе составила 3 5, тогда как в контрольной 5 дней Полная эпителизация послеоперационной раны наступила в среднем на 2 3 дня раньше в основной нежели в контрольной группе Больные прослежены в сроки от 1 до 24 месяцев. Ни в одном наблюдении после радиохирургической геморроидэктомии не выявлено рецидива заболевания, тогда как в контрольной группе 3 пациентам пришлось выполнить повторную геморроидэктомию спустя 3-5 мес. после первой операции.

    Таким образом, радиохирургическая геморроидэктомия имеет явные преимущества перед стандартно выполняемым вмешательством с использованием механического скальпеля и электрокоагуляции. Основные достоинства метода: сокращение времени операции и количества ассистентов (в операции участвует только хирург и операционная сестра), работа в условиях минимальной кровоточивости рассекаемых тканей, снижение уровня послеоперационных осложнений, субъективно болевого синдрома, количества вводимых анальгетиков, отказ от применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, снижение продолжительности послеоперационного койко-дня и отсутствие рецидивов заболевания.

    Метод может быть достойной альтернативой стандартной геморроидэктомии, поскольку обеспечивая выполнение всех этапов и соблюдение всех принципов классической геморроидэктомии, улучшает непосредственные, отдаленные результаты и качество жизни пациентов в пере- и послеоперационном периоде.

     

    Литература

    1. Лапкин К.В. Сб. Актуальные вопросы хирургической гепатолоши. Томск, 1997. с. 159

    2. Лейзерман М.Г. Применение новых технологий в ЛОР-хирургии. Автореф. дисс. док. мед. наук, М., 1999, 35 стр.

    3. Николаев МЛ. Международный Медицинский журнал, 1998, 11-12, с. 933-5

    4. Савельев В.С. Радиохирургический прибор «Сургитрон», Информационное письмо, М., 1996

    5. Brawn J.S. Minor surgery. N.Y., 1997








    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.