Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • АНАЛЬНЫЙ ЗУД - САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ НОЗОЛОГИЯ ИЛИ
    СИМПТОМ АНОГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА?

     

    Рождественский А.И.

    Отделение колопроктологии МУЗ Городской больницы №1,

    г. Тольятти

     

     

    Анальный зуд - не часто встречающееся, но, как заметил еще J. Lockart-Mummery (1934), весьма неприятное заболевание. В литературе фактически не приводится данных о процентном соотношении количества выявленных больных с анальным зудом к общему количеству проктологических заболеваний, выявленных при амбулаторном приёме колопроктолога. Проблемой анального зуда занимались ведущие отечественные (А Н.Рыжих, А.М. Аминев, В.Л. Головачёв) и западные (А. Cantor, R. Turell, W.B. Gabriel и др.) колопроктологи. Однако, к сожалению, в отечественной литературе за последние десятилетия не появилось практически ни одной серьёзной публикации по данной теме. В своём исследовании мы попытались восполнить этот пробел, а вновь открывшиеся обстоятельства изменили наше отношение к сложившимся и общепринятым понятиям об этиологии и патогенезе анального зуда. В итоге были основательно пересмотрены тактика и принципы лечения данного страдания.

    Используемая в настоящее время классификация подразделяет анальный зуд на первичный и вторичный, острый и хронический. Вторичный зуд является преходящим состоянием, практически симптомом основного заболевания, чаще всего геморроя, анальной трещины, перианальных остроконечных кондилом, свищей, гельминтозов и т.п. Это состояние большинство авторов связывают с воздействием продуктов воспаления или непосредственного воздействия кишечной слизи на нервные окончания перианальной кожи. Этиология первичного (истинного, идиопатического, нейрогенного) анального зуда по данным большинства исследователей слишком разноречива. Но еще в 1979 году А.М.Аминев в своем "Руководстве по проктологии" приводит мнение А. Cantor (1946), J. Arnous, J.E. Rochouchot et al. (1971), утверждающих, что нет такого зуда заднего прохода, "который не был бы связан с аноректальными проявлениями, не был бы проктологическим". Следует лишь хорошо поискать основное заболевание, не забывая и о венерических болезнях.

    Опираясь на эти факты, при сборе анамнеза у больных анальным зудом, мы выявили у троих подряд, обнаруженное гинекологом (в 2-х случаях) и урологом (в одном случае) наличие герпетического поражения гениталий. У одной из больных заболевание было в острой фазе и высыпания на половых губах и области ануса с эрозиями, мацерацией и изъязвлением полностью соответствовали визуальной картине "острой" стадии анального зуда. У этих и у всех последующих больных в дальнейшем было проведено обязательное исследование соскоба с перианальной кожи и анального канала на наличие Herpes genitalis. Исследование проводили с помощью ДНК-диагностики методом ПЦР.

    Всего было исследовано 48 больных с так называемым первичным анальным зудом и 14 больных с вторичным зудом, наблюдавшихся нами в период с 1991 по 1999 годы. Из 48 больных с "первичным" зудом у 36 (75%) имелась хроническая - сухая форма зуда. У 12 (25%) - острая форма с мацерацией, изъязвлением, эрозиями.

    Вторичный зуд был вызван в большинстве случаев нарушением герметичности заднего прохода (табл.).

     

    Таблица.

    Причина вторичного анального зуда

    абс.

    %

    Комбинированный геморрой с выпадением узлов

    6

    42,9

    Состояние после ликвидации свища лигатурным методом

    2

    14,3

    Перианальные остроконечные кондиломы

    2

    14,3

    Кандидоз перианальной кожи

    1

    7,1

    Интрасфинктерный свищ прямой кишки

    3

    21,4

    Итого

    14

    100

    При исследовании соскобов перианальной кожи и анального канала у больных с "первичным" анальным зудом у 42 (!) из них был выявлен Herpes genitalis, причем из 6 больных с отрицательным результатом у 3 в дальнейшем был получен положительный ответ при взятии повторного соскоба в период обострения заболевания. Таким образом, у 45 больных - 93,8%, был подтверждён диагноз аногенитального герпеса. При этом не имело значения, какая форма (стадия) анального зуда имела место - острая с мацерацией или хроническая - сухая. Более того, из 36 больных с хронической формой зуда, имевшие сухую, лихенизированную перианальную кожу 22 (61,1%) вспомнили хотя бы одно обострение с эрозиями и мацерацией, остальные 14 (38,9%) затруднились ответить, но и не исключили подобное в прошлом.

    Также было произведено исследование на генитальный герпес у больных с "вторичной" формой анального зуда. Герпес был выявлен у 2 больных (14,3%), с комбинированным геморроем. Однако после геморроидэктомии подтекание слизи прекратилось, а зуд сохранился. Таким образом, эти больные были ошибочно отнесены ко второй группе и должны были бы находится в основной.

    Не исключено, что при дальнейших повторных исследованиях на Herpes genitalis, его наличие будет выявлено и у оставшихся больных.

    Заслуживает внимания то, что при ректоскопическом исследовании больных с первичным зудом, у 21 (43,8%) выявлены катаральные явления в дистальных отделах прямой кишки, в среднем до 10 см. Приходько В.С. с соавт. (1995) указывают на тропность вирусов семейства Herpesviridae к эпителиоцитам слизистой оболочки кишечника. Это указывает на возможность поражения вирусом герпеса слизистой прямой кишки.

    При анализе результатов исследования был сделан вывод, что, анальный зуд является следствием герпес-вирусного поражения перианальных кожных покровов и анального канала. Наблюдающийся при этом дистальный катаральный проктит также, вероятно, имеет вирусную природу. Таким образом, понятие первичного (истинного, идиопатического и т.п.) анального зуда утрачивает свой смысл. Гипотеза, выдвинутая J.E. Rochouchot, А.J. Cantor и др., получает свое подтверждение - анальный зуд не самостоятельная патология, а лишь симптом, какого либо основного заболевания. Можно предположить, что описанный А.М.Аминевым (1973) "сфинктерный проктит" и "анусит" также являются проявлениями аногенитального герпеса.

    Тем не менее, при анализе литературных данных за 3 последних десятилетия и при поиске в сети интернет автору этих строк не удалось найти ни единой ссылки на герпес, как основную причину анального зуда. Перианальный герпес, как самостоятельное заболевание упоминается только в редакционном обзоре "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" 1998 [2].

    Основываясь на результатах исследования, мы изменили тактику лечения при "первичном" анальном зуде, то есть аногенитальном герпесе. Учитывая этиологию заболевания, комплекс лечебных мероприятий составили из ряда мероприятий:

    - противовирусная терапия;

    - иммунотерапия;

    - местное лечение.

    Противовирусная терапия основана на применении препаратов ацикловира, проявляющих специфическое действие именно к поражённой вирусом клетке микроорганизма. Мы использовали Зовиракс в таблетированной форме и в форме крема. Внутрь препарат применялся при явлениях обострения, сопровождавшихся специфическими высыпаниями, гиперемией, мацерацией. Препарат применялся по 200 мг 5 раз в день, курс лечения - 5 суток. Необходимости внутривенного применения препаратов ацикловира в наших наблюдениях не было. Местно применяли крем Зовиракс, широко используемый обычно при поражении губ и носовых ходов. Крем наносился до 5 раз в сутки на перианальную кожу, до стихания обострения и снижения интенсивности зуда. В последнее время в комплекс лечения мы включаем также мазь Эфтиллин Герпес, но отдалённых результатов её использования пока не получено. К противовирусному лечению мы относим и применение раствора Гипохлорита натрия, успешно применённого при лечении герпеса Yao S.J., Wolfson S.K. (1975). Гипохлорит натрия оказывает также гипосенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие, Свежеполученный раствор гипохлорита натрия мы вводили внутривенно в концентрации 180-300 мг/л, в объеме не превышающем 1/10 ОЦК. Инфузию осуществляли со скоростью 50-70 капель в секунду 1-2 раза в день. Курс лечения 3-5 дней.

    Иммунотерапия заключалась в применении препаратов интерферона искусственного (Реаферон, Роферон), человеческого (Велферон) и индукторов интерферона (Циклоферон, Неовир). В последние годы по экономическим причинам мы полностью перешли на применение Циклоферона или Неовира, и это себя оправдывает. Циклоферон применяли по базовой схеме - внутримышечно, по 0,25 г активного вещества. Проводили 10 инъекций (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки), курсовая доза 2,5 г. При выраженном обострении первые несколько инъекций производили внутривенно. В случае использования Неовира руководствовались предлагаемой фирмой изготовителем схемой. В курс лечения обязательно включали внутрисосудистое (внутривенное) ультрафиолетовое облучение аутокрови - до 3-4 сеансов. УФО аутокрови сочетали с внутривенным введением раствора Медозона в 0,9% растворе натрия хлорида. При этом доза чистого озона составила 3 мг на одну инфузию. Мы применяли также ГБО - терапию с иммуномодулирующей целью. Курс лечения - 10 сеансов. При упорно рецидивирующем заболевании считаем необходимым применение эфферентных методов лечения - плазмофереза и гемосорбции.

    Местное лечение аногенитального герпеса включало в себя применение блокады нервных окончаний перианальной кожи, применение местно действующих лекарственных форм (мази, свечи) и физиотерапевтические методы лечения.

    Блокаду перианальной кожи проводили по методике В.Л. Головачёва в собственной модификации. Применяемая нами методика заключается в следующем: в 10,0 г шприц последовательно набирают 2,0 мл 1% стерильного водного раствора метиленовой сини, 2 мл 96° этилового спирта и добавляют 0,5% раствор новокаина гидрохлорида до общего объёма полученного раствора 10,0 мл. На одну блокаду требуется 20,0 мл этого состава (два 10,0 шприца). Техника блокады заключается в инфильтрации перианальной кожи строго внутридермально, до состояния "лимонной корочки", подкожное введение состава -ошибка! Процедура выполняется тонкой иглой от диабетического шприца. Желательно начинать внутрикожные инъекции как можно ближе к зубчатой линии, радиус зоны инфильтрированной раствором кожи - 3-4 см. Один 10,0 шприц расходуется на одну полуокружность перианальной кожи. Мы выполняем всю процедуру одномоментно. Через 20-30 минут после блокады развивается выраженная болевая реакция, купируемая анальгетиками. Зуд исчезает сразу, онемение перианальной кожи сохраняется до 2 недель. Противопоказанием к проведению блокады считаем острую фазу заболевания с выраженными кожными проявлениями, прежде всего мацерацией. В этом случае блокада проводится после комплекса противовирусного и местного лечения.

    При местном лечении наибольший эффект показали мази Постеризан, Постеризан-форте, Тридерм, Триасепт, крем Целестодерм В с гарамицином. Ректально использовали свечи Постеризан, Ультрапрокт, с облепиховым маслом. При явлениях катарального проктита использовали микроклизмы с 0,3% раствором протаргола, микроклизмы с ромазуланом, ротоканом. Необходимо отметить, Что применение вышеперечисленных местных лекарственных средств носит по нашему мнению вспомогательный характер.

    Десенсибилизирующая терапия включала применение таблетированных форм Фенкарола и Кларитина длительными курсами.

    Из физиотерапевтических методов лечения использовали УФО местно, лазеротерапию на перианальную кожу.

    Поскольку герпес-вирусная инфекция в настоящее время полностью не излечивается, для определения терапевтического эффекта использовались следующие критерии: купирование зуда, исчезновение местных кожных проявлений, уменьшение частоты обострении заболевания, субъективная оценка своего состояния больным. Все 48 больных "первичным" анальным зудом, включая и тех, у кого герпес не был выявлен при однократном обследовании, Прошли курс противовирусного лечения и комплексной иммунотерапии. У всех 12 больных с местными кожными проявлениями произошло заживление эрозий, снизилась интенсивность зуда, через две недели им была произведена новокаин-спиртовая блокада с метиленовой синью в авторской модификации, приведшая к полному купированию зуда. Из 36 больных с сухой формой зуда, после проведённого консервативного лечения зуд исчез у 16 (42,1%), у остальных 20 больных (37,9%) была проведена блокада, давшая неизменный симптоматический эффект - в первые 6 месяцев зуд не возобновился ни у одного из наблюдаемых больных. Однако отсутствие зуда не является гарантией от повторения обострения аногенитального герпеса. У 3 больных обострение герпеса с явлениями острого воспаления и мацерации возникли уже через несколько месяцев, как правило, после перенесенного респираторного вирусного заболевания, зуда при этом практически не было. Таким образом, все больные анальным зудом нуждаются в длительном, даже пожизненном наблюдении.

    Подводя итоги предлагаемого сообщения, можно, в порядке дискуссии, вынести следующие положения:

    - анальный зуд не самостоятельная нозология, а лишь симптом основного заболевания;

    - под клиникой "первичного анального зуда", скрывается аногенитальный герпес.

     

    Выводы

    Аногенитальный герпес является причиной анального зуда и значительной части воспалительных поражений заднего прохода и перианальпой кожи.

    При диагностике анального зуда необходимо проводить обследование на наличие Herpes genitalis.

    В комплекс лечения анального зуда должны быть добавлены противовирусная и иммунотерапия.

    Необходимо дальнейшее глубокое исследование роли вирусов герпеса, а также других вирусов (цитомегаловируса, аденовируса и др.), а также таких микроорганизмов как Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и протозоа, в возникновении воспалительных колопроктологических заболеваний.

     

    Литература

    1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышев.-1979.-Т.4.-С. 183-239.

    2. Дифференциальная диагностика и лечение доброкачественных аноректальных заболеваний. (Опыт зарубежных коллег)./ Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 1998 - Том 8.- №4.- С. 71.

    3. Приходько В.С., Ермолаев М.Н. Состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хронической персистирующей вирусной инфекцией./ Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.- 1995.-Том 5.- №3.- С. 195.

    4. cantor A.J. Pruritus ani./ Ambulatory proctology.-N.Y.-1946

    5. Rochouchot J.E. et al. The dermatologist and pruritus ani./ Am. J. Proct.-1971-V22-N3-P.191-195.

    6. Yao S.J., Wolfson S.K. Pat. 3878564 22.04.75.USA.








    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.