Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ПРИМЕНЕНИЕ ГЕПАТРОМБИНА "Г"
    ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН АНАЛЬНОГО КАНАЛА ПОСЛЕ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
     

    В России ежегодно госпитализируют около 600 тыс. больных с геморроем. Наиболее распростра­ненным методом лечения этой патологии является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов [1]. Трудности и длительность лечения, частота оперативных вмешательств заставляют практиче­ских врачей, научных работников искать и апроби­ровать медикаментозные средства, ускоряющие заживление ран анального канала. Раны анального канала после проктологических операций имеют ряд отличий, обусловленных анатомо-физиологи­ческими особенностями данной области: постоянное обсеменение их кишечной флорой, отсутствием достаточного покоя раны из-за сокращения мышц анального жома, их постоянные травматические повреждения при дефекации. Данные факторы препят-ствуют быстрому заживлению ран. Для ускоренного заживления ран большое значение имеет кровоснабжение тканей, профилактика и борьба с прогрессированием отека и повышенной экссудацией поврежденных тканей. Большая роль в благоприятном течении послеоперационного пе­риода отводится противоболевой терапии, что соз­дает покой ране и способствует ее более быстрому заживлению.

    Одним из перспективных препаратов, оказы­вающих положительное влияние на все указанные факторы раневого процесса, является Гепатромбин "Г" (ГГ). В состав препарата включены гепарин, преднизолон и полидоканол
     

    Цель исследования: оценка эффективности гепатромбина "Г" в лечении послеоперационных ран анального канала.
     

    Материал и методы исследования.

    Эффективность ГГ в лечении ран анального канала проведена у 25 больных перенесших операцию геморрои-дэктомию с восстановлением слизистой анального канала (основная группа). Контрольную группу составили 25 больных перенесших аналогичную операцию, у которых в послеоперационном периоде для местного лечения ран традиционно применялась мазь Вишневского.

    Поскольку заживление раны зависит от глубины, а также степени покоя раны, соответственно, для проведе­ния исследования нами были отобраны больные, у кото­рых рана была только в пределах слизистой оболочки анального канала - раны после геморроидэктомии. Боль­ные, у которых раны образовались после рассечения сфинктера прямой кишки (после иссечения анальных трещин, свищей прямой кишки) или проникали в около-прямокишечные клетчаточные пространства, в исследова­ние не включались. Таким подбором больных мы обеспечили однородный характер ран анального канала. Паци­енты, включенные в исследование, были сравнимы по полу и возрасту.
     

    Операция по поводу геморроя выполнялась по методу Миллигана-Моргана во 2-й модификации НИИ проктологии, заключавшейся в том, что раны анального кана­ла и перианальной кожи, образовавшиеся после удаления 3 геморроидальных узлов, ушиваются наглухо. Больные обеих групп были оперированы тремя одними и теми же хирургами.

    У больных основной группы в конце операции в анальный канал вводили узкую турунду с мазью ГГ, больным контрольной группы с мазью Вишневского. Вместе с мазевой турундой вводилась газоотводная труб­ка. Первая перевязка выполнялась на вторые сутки - уда­лялась турунда и газоотводная трубка. В последующем перевязки выполнялись ежедневно. На перевязках, после туалета ран анального канала, струёй перекиси водорода в анальный канал и к анальному отверстию через прила­гаемый к препарату наконечник вводили мазь ГГ и сверху накладывали марлевую повязку. В контрольной группе больных в анальный канал вводили турунду, пропитанную мазью Вишневского. При направлении больных на амбу­латорное лечение рекомендовались перевязки с соответ­ствующими мазями.

    Больные в обеих группах получали идентичное ле­чение; имели аналогичные показания к назначению анальгезирующей терапии. Антибиотики при неослож­ненном течении послеоперационного периода не назнача­лись.

    Контроль эффективности лечения ран осуществлял­ся на основании динамики течения раневого процесса и данных об общем состоянии больных. С целью объекти­визации контроля заживления ран проводилось бактерио­логические и цитологические исследования. Бактериоло­гический контроль заключался в определении вида возбу­дителя и его чувствительности к 14 антибиотикам. Сразу после выполнения операции, на 2, 5 и 8 сутки, проводи­лась количественная оценка микробной обремененности ран методом отпечатка [2].

    Цитологическое исследование проводилось методом поверхностной биопсии по М.Ф. Камаеву: материал по­лучали посредством легкого соскоба поверхностного слоя раны между швами или краями слизистой анального ка­нала [З]. Соскоб осуществлялся ложкой Фолькмана, мате­риал тонким слоем наносили на высушенное предметное стекло, сушили и окрашивали по Романовскому. Обсле­довано по 20 человек из каждой группы больных. Для оценки течения послеоперационного периода клиниче­ские симптомы, отражающие состояние раны и больного, оценивали в баллах. Бальная система позволила с боль­шей объективностью оценить течение послеоперационно­го периода. Вследствие малого количества больных в группах сравнения статистическая обработка материала не проводилась.

    Оценка течения послеоперационного периода проводилась ежедневно и включала данные:

    1) О болевом синдроме. Интенсивность его определялась потребностью введения больным анальгезирующих препаратов. Из наркотических медикаментов приме­няли по 1,0 мл 2% р-ра промедола, из ненаркотических анальгетиков - 2,0 50% р-р анальгина в смеси с 1,0 1% р-ра димедрола. Введение 1 мл промедола оценивали в 2 балла, анальгина с димедролом в 1 балл. От интенсивно­сти болевого синдрома зависело количество введенных анальгетиков. Чем интенсивнее болевой синдром, тем большее количество анальгетиков получал больной. Нар­котические анальгетики, как правило, регулярно вводи­лись только в первые сутки после операции. Затем их назначали перед перевязкой, после первой дефекации, когда интенсивность болевого синдрома была высока у большинства пациентов. В последующем вводились не­наркотические анальгетики при наличии болевого син­дрома. При его отсутствии анальгетики не вводились, и в этих случаях состояние оценивалось как 0 баллов.

    2) О характере гипертермии. Фебрильная темпера­тура тела оценивалась в 2 балла, субфебрильная - 1 балл, нормальная температура - 0.

    3) О переносимости мази - боли после перевязки усилились - 2 балла, не изменились - 1 балл, уменьшились или стихли - 0.

    4) О состоянии раны анального канала. При наличии отека слизистой анального канала и перианальной облас­ти рана оценивалась в 3 балла, отеке только слизистой анального канала - 2 балла, отсутствие отека 1 балл. При возникновении нагноения ран анального канала- 4 балла. Эти данные ежедневно заносились в карту наблюдения за больным в послеоперационном периоде.
     

    Результаты исследования.

    В первые сутки после операции болевой син­дром у пациентов основной группы был менее выражен. На 2 и 3 сутки больным требовались мень­шие дозы анальгетиков, и уже с 4 суток отмечалось стойкое уменьшение болевого синдрома, ведущее к отказу от применения анальгетиков. Данная клиническая картина сохранялась до выписки больных из стационара. У 24,0% больных контрольной группы сохранялись болевые ощущения, требовавшие вве­дения болеутоляющих средств.

    Перевязки с ГГ вели к регистрируемому уменьшению болей у большинства пациентов, начи­ная с первых суток послеоперационного периода. Безусловно, этому также способствовал способ вве­дения ГГ через наконечник и отказ от введения марлевых турунд в анальный канал.

    Рефлекторная задержка мочеиспускания на­блюдалась у 24,0% обследуемых основной и 28,0% контрольной групп. Данное осложнение чаще воз­никало у больных оперированных в 4 стадии забо­левания: из 13 больных с острой задержкой мочи в обеих группах - 10 были оперированы по поводу геморроя 4 стадии, и лишь 3 в 3 стадии заболевания.

    При исследовании цитологии раневого соскоба на 2 сутки послеоперационного периода в обеих группах больных преобладали полиморфноядерные лейкоциты с нечеткими контурами и резкой вакуо­лизацией цитоплазмы, ядра клеток неправильной формы, набухшие, распавшиеся на отдельные сег­менты. Лейкоциты в обеих группах составляли 94-99% от всего количества клеточных элементов. Из Других клеток встречались лимфоциты, крайне ред­ко эозинофилы и эпителиальные клетки. Плазматических клеток и фибробластов не было обнаружено ни у одного больного. Морфологические изменения со стороны ран были одинаковыми в обеих группах: отек краев раны, инфильтрация, переходящая на слизистую анального канала, наличие кровяных сгустков на поверхности ран.

    На 5 сутки лечения в обеих группах также преобладали лейкоциты, но они имели более четкие контуры, нормальную структуру ядер. В основной группе фибробласты были обнаружены у 20,0% больных, в контрольной - у 12,0%, плазматические клетки - у 28,0% больных основной и 16,0% больных контрольной групп. Количество эозинофилов, мо­ноцитов и лимфоцитов было примерно одинаково в обеих группах. К этому времени отек краев ран и слизистой анального канала значительно уменьшал­ся, и у 12 больных основной и 7 человек контроль­ной группы были видны островки грануляционной ткани.

    На 8 сутки послеоперационного периода в мазках обеих групп по-прежнему преобладали лейко­циты 89-99%, но плазматические клетки и фибробласты, т. е. клетки, определяющие репаративные процессы в ране, присутствовали у 76% человек основной и у 68% больных контрольной групп. Ра­ны имели вид узкой полоски, заполненной остров­ками грануляций, которые покрывали всю раневую поверхность. Отсутствовала инфильтрация краев раны. Заживление раны по типу первичного натяжения в основной группе отмечено у 56% обследуемых, и у 40% в контрольной группе.

    Таким образом, проведенное клинико-цитологическое сравнение течения заживления ран показа­ло, что репаративные процессы в ране возникают раньше и у большей части больных, получающих ГГ (табл.1).
     

    Таблица 1 Оценка состояния больных в постоперационном периоде в сравниваемых группах (в баллах)
     

      

    гр.

    Сутки

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    Боли

    о
    к

    8,20
    8,88

    6,12
    5,56

    5,36
    4,75

    3,68
    4,43

    2,44
    3,96

    0,68
    2,00

    0,64
    1,24

    0,20
    0,68

    0,16
    0,6

    t тела

    о
    к

    1,48
    1,52

    1,36
    1,36

    0,72
    0,96

    0,52
    0,68

    0,20
    0,56

    0,20
    0,48

    0,20
    0,32

    0,12
    0,28

    0,12
    0,16

    Отек раны

    о
    к

    2,87
    2,84

    2,81
    2,84

    2,44
    2,68

    2,28
    2,36

    1,63
    2,00

    1,44
    1,76

    1,23
    1,56

    1,18
    1,41

    1,12
    1,32

    Перенос. мази

    о
    к

    1,56
    1,64

    1,J6
    1,40

    0,88
    1,00

    1,00
    0,96

    0,32
    0,64

    0,36
    0,60

    0,36
    0,48

    0,16
    0,24

    0,88
    0,12

    Сумма баллов

    о
    к

    14,1
     14,88

    11,65
    11,16

    9,40
    9,39

    7,78
    8,32

    4,79
    7,16

    2,68
    4,84

    2,43
    3,6

    1,66
    1,61

    1,48
    2,20

    Примечание: 0 - основная группа, К - контрольная группа.

    В таблице 1 показана оценка состояния больных сравниваемых групп в баллах, в зависимости от сроков послеоперационного периода. Видно, что с 3 суток послеоперационного периода у больных, ко­торым лечение проводилось ГГ, сумма баллов, от­ражающих болевой синдром, температурную реак­цию, состояние раны и переносимость лекарствен­ного препарата меньше, чем у больных, получаю­щих традиционное лечение.

    Анализ бактериологических исследований подтвердил, что раны анального канала после гемор-роидэктомии всегда бактериально загрязнены. Структура микробных агентов у больных обеихгрупп была представлена бактериями семейства Enterobacteriaceae - Е. coli (42,3%), Citrobacter (5,8%), Klebsiella (11,5%), Enterobacter (17,3%), и представителем группы неферментирующих гра-мотрицательпых бактерий Pseudomonas (13,5%). Значительно реже высевались кожный стафилококк (3.8%) и фекальный стрептококк (3,8%). Отличий в качественном составе микрофлоры в основной и контрольной группе отмечено не было.

    На вторые сутки послеоперационного периода у больных основной группы микробные ассоциации наблюдались в 76% случаев, в контрольной - в 48%. На пятые сутки лечения в контрольной группе от­мечалось снижение микробных ассоциаций до 64%, в контрольной - увеличение до 68%. На 8 сутки ис­следования количество ассоциаций микробов зна­чительно уменьшилось в обеих группах, но в группе больных, получающих ГГ, процент больных, у ко­торых микрофлора была представлена 1 видом, со­ставлял 72%, в группе сравнения - 48%.

    Изучение количества бактерий в 1 мл смыва показало высокую инфицированность ран аналь­ного канала в послеоперационном периоде. Осо­бенно она высока на 2 сутки, с постепенным снижением на 5 и 8 сутки. В основной группе этот показатель имел более выраженную положи­тельную динамику.

    Результаты исследования чувствительности флоры к антибиотикам методом стандартных инди­каторных дисков флоры показали отсутствие чувст­вительности к пенициллину, оксациллину. Низкая чувствительность: к цефазолину (18%), эритромицину (21%), левомицетину (33%), гентамицину (37%), клафорану (42%), карбенициллину (48%). Наиболее чувствительной микрофлора была к ципролету (96%) и фортуму (88%).

    Наличие в ранах ассоциаций агрессивной мик­рофлоры, высоко резистентной к антибиотикам и достигающих высоких концентраций при неосложненном течении раневого процесса, позволяет рас­ценить микрофлору как сапрофитную, условно-патогенную для данного раневого процесса, но, безусловно, влияющую на скорость заживления ран. Более быстрая положительная динамика количест­венного и качественного состава микрофлоры у больных основной группы является одним из фак­торов свидетельствующих об эффективности ГГ в лечении ран анального канала.

    Таким образом, сравнительная оценка эффек­тивности Гепатромбина "Г" и мази Вишневского для лечения ран анального канала после геморроидэктомии показала более выраженную эффектив­ность Гепатромбина "Г". Благодаря использованию ГГ среднее время лечения больных в послеопераци­онном периоде после геморроидэкгомии сократи­лось на 2,1 дня в сравнении со сроками традицион­ного лечения больных мазью Вишневского.
     

    Выводы.

    1. Гепатромбин "Г" при лечении ран анального канала обеспечивает анальгезирующий эффект, ускоряет репаративные процессы в ране, снижа­ет ее обсемененность микрофлорой и хорошо переносится больными.

    2. Гепатромбин "Г" может быть рекомендован для лечения ран анального канала после геморроидэктомии.
     

    Литература:

    1. Воробьев Г.И„ Благодарный Л.А..// Хирургия. -1999, № 10. - С.72-74

    2. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. -М„ 1990.-591с.

    3. Фенчин К. М. Заживление ран. -Киев, 1979. - 197с
     

    ГЕПАТРОМБИН Г (мазь, свечи) - противогеморроидальный препарат

    Состав:
    в 1 г мази - 65 ME гепарина, 2,233 мг преднизолона, 30 мг полидоканола;
    в 1 свече - 120 ME гепарина, 1,675 мг преднизолона, 30 мг полидоканола.

    Свойства:
    Гепатромбин Г - комбинированный препарат с выраженным противовоспалительным, обезболивающим, противозудным, антитромботическим, спазмолитическим действием.

    Показания:
    - наружный и внутренний геморрой, особенно с воспалением;

    - тромбоз геморроидальных вен;

    - свищи, экзема и зуд аноректальной области;

    - анальная трещина;

    - пред- и послеоперационное лечение больных.

    Способ применения:
    При наружном геморрое мазь наносится на пораженные участки тонким слоем 2-4 раза в день, а после исчезновения болезненных ощущений - 1 раз в день еще в течение 7 дней. Для введения мази в полость прямой кишки применяется приложенный наконечник, мазь вводится в небольшом количестве. Свечи вводят 1-2 раза в день в полость прямой кишки после дефекации.

    Противопоказания:
    вирусные, грибковые, туберкулезные и другие специфические и инфекционные процессы аноректальной области; нарушения коагуляционной системы с предрасположенностью к кровотечениям; первый триместр беременности.

    Форма выпуска:
    мазь, в тубе 20 г; ректальные свечи, в упаковке 10 штук.








    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.