Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
    ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ
    КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

    Практически во всех развитых странах мира продолжается рост заболеваемости раком прямой кишки [6]. Несмотря на определенные успехи в диагностике колоректального рака, по-прежнему остаётся высоким процент больных с осложненным и запущенным течением заболевания [3, 6, 10]. Основным и наиболее эффективным видом лечения рака толстой кишки является хирургический [1,4, 9]. По данным специализированных онкопроктологических клиник показатель резектабельности опухолей данной локализации довольно высок и составляет 68-82%, тогда как в хирургических отделениях общелечебной сети эта цифра ниже - менее 50% [5, 7].

    Очень часто вовлечение в опухолевый процесс близлежащих органов и анатомических структур является противопоказанием к выполнению радикальной операции. Особенно трудно бывает оценить распространенность опухолевого процесса в случае осложненного течения, когда воспалительная инфильтрация тканей может быть принята за опухолевую и, хирурги зачастую ограничиваются выполнением симптоматических вмешательств, заключающихся в формировании обходных анастомозов, либо вообще пробной лапаротомией [1, 5, 8]. Немаловажным фактором является также неподготовленность хирурга в возникшей ситуации, что приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. Летальность после симптоматических операций ниже, чем при радикальных вмешательствах и осложнения развиваются реже, что вполне устраивает хирургов [3, 7].

    Целью работы явилось произвести анализ причин отказа от радикального оперативного вмешательства, изучить виды выполненных первичных симптоматических операций и возможности произведения повторных хирургических вмешательств после соответствующей специальной подготовки в условиях онкопроктологического отделения

    В условиях проктологического отделения Донецкого областного противоопухолевого центра с 1990 по 1998 годы под наблюдением находилось 211 больных с опухолями ободочной и прямой кишок, которым ранее были выполнены симптоматические операции в различных отделениях хирургического профиля Донецкой области. Возраст больных колебался от 35 до 78 лет, мужчин и женщин было практически равное количество - 102 и 109.

    Изучение анамнеза и медицинской документации показало, что в большинстве случаев - 182 (86,3%), оперативные вмешательства были выполнены по экстренным показаниям (таблица 1).

     

    Таблица 1. Основные причины выполнения первого оперативного вмешательства.

    Причины первого оперативного вмешательства 

    Количество больных

    Абс.

    Отн.%

    Острая кишечная непроходимость

    82

    45,1

    Перитонит

    19

    10,4

    Острый аппендицит

    31

    17,0

    Острая гинекологическая патология

    36

    19,8

    Другие

    14

    7,7

    Всего

    182

    100

    В плановом порядке по поводу опухолей различных отделов толстой кишки в хирургических отделениях было прооперированно 29 (13,7%) человек. В большинстве случаев, у 22 больных опухолевый процесс был признан неоперабельным по местному распространению. В остальных, 7 случаях, причиной отказа послужило наличие увеличенных лимфоузлов в брыжейке кишки и забрюшинном пространстве, а также подозрение на метастазы в печень.

    Большое количество хирургических вмешательств было выполнено на высоте кишечной непроходимости (45,1%). При тяжелом состоянии больных вполне оправдано было выполнение минимального хирургического вмешательства - колостомии и обходного анастомоза, что приводило к значительному стиханию воспалительных процессов и уменьшению угрозы инфицирования. Однако цекостомии, которые преобладали в структуре колостом не могут быть рекомендованы в данной ситуации, так как они недостаточно дренируют толстую кишку и способствуют образованию калового резервуара, что негативно сказывается на состоянии больных и зачастую является причиной технических трудностей во время повторных операций. В большинстве случаев (83,3%) при стенозирующих опухолях прямой кишки были сформированы сигмостомы, что в последующем усложнило выполнение радикальных операций и послужило причиной расширения объема резекций прямой кишки. Оптимальным, на наш взгляд, в такой ситуации является формирование трансверзостом, что не затрудняет последующих хирургических вмешательств при необходимости.

    Еще одну сложную группу больных представляли пациенты с гнойно-воспалительными осложнениями колоректального рака, которых было 69 (32,7%) человек. Судя по выпискам, опухоли толстой кишки были больших размеров, ограниченно подвижными, врастали в смежные органы. У 19 человек причиной операции стал разлитой гнойный перитонит, вызванный перфорацией параколического абсцесса.

    Больные поступали в проктологическое отделение в сроки от 2-х недель до 8 мес. После первого хирургического вмешательства, в среднем через 87 дней. После обследования и исключения признаков метастазирования, приступали к предоперационной подготовке. При наличии у больных явлений выраженного перифокального воспаления, в 72 (34,2%) случаях, - болевого синдрома, лихорадки, пальпируемого ограниченно подвижного болезненного инфильтрата в брюшной полости, проводилась прямая длительная антибиотикотерапия. Практически во всех случаях, после катетеризации лимфатических сосудов верхней трети бедра и проведения внутрилимфатических инфузий по методике клиники [2], удавалось купировать, либо значительно локализовать воспалительный процесс. В последующем это существенно облегчало выполнение повторных операций.

    Не удалось удалить опухоли толстой кишки при повторных вмешательствах у 42 (20,8%) больных. Основной причиной пробных релапаротомий была генерализация опухолевого процесса, 5 больным произведены при этом симптоматические операции. Большинству больным, 167 (79,2%), при повторных операциях, удалось произвести хирургические вмешательства в объеме радикальных.

    В большинстве случаев, (79,1%), больным удалось выполнить радикальные операции. Паллиативный характер они носили в 35 (20,9%) случаях, в основном в связи с обширным местным распространением опухолевого процесса, у 26 больных, а у остальных пациентов имелись единичные метастазы в печень. Комбинированные операции были выполнены 38 (18,2%) больным при повторных хирургических вмешательствах. У 10 пациентов был резецирован участок тонкой кишки, у 11 - передняя брюшная стенка, у 10 больных - стенка мочевого пузыря, еще у 8 женщин - матка с придатками. Несколько органов одновременно резецировались у 15 больных.

    При выполнении обширных комбинированных вмешательств, а также в случае возникновения каких-либо интраоперационных осложнений, создающих угрозу инфицирования брюшной полости (перфорация опухоли или стенки кишки), приступали к проведению эндолимфатической антибиотикотерапии сразу после операции. Это значительно сократило количество развившихся послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и способствовало более быстрому их купированию.

    Производя различные виды резекций толстой кишки, непрерывность кишечника восстанавливали дубликатурными "тонко - толсто" и "толсто - толсто" анастомозами, разработанными в клинике, что практически исключило развитие несостоятельности анастомоза, которая имелась лишь у 2 (1,3%) больных из 145.

    Осложнения в течении послеоперационного периода развились у 30 (17,9%) пациентов, умерло от них 5 (2,4%) человек. В общей структуре осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы - у 18 (60,0%) больных. В основном это были нагноения послеоперационной раны у 15 больных, нагноившиеся гематомы малого таза в 3 случаях и разлитой гнойный перитонит вследствие несостоятельности толсто- толстокишечного анастомоза после паллиативной левосторонней гемиколэктомии, приведший к летальному исходу. В 8 случаях имели место нарушения со стороны сердечно- сосудистой и дыхательной системы. Так, причиной смерти 2-х больных стал острый инфаркт миокарда, у одного больного развилась тромбоэмболия легочной артерии и еще у одного пациента причиной летального исхода был гнойный плеврит, эмпиема плевры.

    Пятилетняя выживаемость группы больных, которым удалось при повторной операции удалить опухоль, составила 57,4%, а средняя продолжительность жизни - 3,7 года.

    Заключение. Ретроспективный анализ медицинской документации и результаты последующего обследования больных с осложненным течением колоректального рака, которым были произведены симптоматические операции в хирургических отделениях показал, что зачастую возникают диагностические и тактические ошибки, ведущие к неадекватному объёму операций. Оптимальным видом дренирования толстой кишки, при необходимости, является трансерзостомия, после которой наиболее адекватно дренируется толстая кишка и не создаются технические трудности при выполнении повторных операций. Применение эндолимфатической антибиотикотерапии позволяет выполнять операции в объёме радикальных даже при наличии выраженных воспалительных процессов и улучшает непосредственные результаты хирургических вмешательств.

    Таким образом, всех больных после симптоматических операций, произведенных в хирургических отделениях, по поводу рака толстой кишки необходимо направлять в специализированные онкопроктологические отделения, где должны решаться вопросы о возможности проведения повторного хирургического вмешательства, либо иного специального лечения.








    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.