Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
    БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ
    ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

     

    Гатауллин И.Г.

    Казанская государственная медицинская академия,

    Клинический онкологический центр МЗ РТ

     

    Согласно многочисленным публикациям последних лет, отмечается увеличение числа больных раком прямой и ободочной кишок. По данным ВОЗ, рак толстой кишки занимает 3-4 место в структуре онкологической заболеваемости, а количество больных с запущенными формами достигает 70%. Вследствие поздней диагностики заболевания значительное число больных поступает в клинику с осложненными формами рака. К понятию «осложненный рак» относят опухоли, осложненные кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией и кровотечением (Александров Н.И. и др., 1980.; Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М., 1984).

    Обтурационная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки (Яковец Ю.И. и др., 1996; Тотиков В.3. и др., 1996; Jamart J. et. al., 1991). Большинство таких больных оперируют в учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, однако и в плановых специализированных онкологических отделениях такие больные составляют немалую часть.

    В абдоминальном отделении Клинического онкологического центра МЗ РТ за период с 1990 по 1996 года лечилось 564 больных раком прямой и 496 больных раком ободочной кишки. Из них 194 пациента (93 с опухолями прямой и 101 - ободочной кишок) с обтурационной кишечной непроходимостью.

    Больные чаще всего поступали в клинику в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния этих больных была обусловлена двумя неблагоприятными сочетаниями - наличием кишечной непроходимости и местнораспространенным опухолевым процессом, а в ряде случаев и имеющимися отдаленными метастазами.

    В разрабатываемую группу больных мы отнесли тех, у которых имелась острая кишечная непроходимость и больных с частичной непроходимостью, не устраненной консервативными мероприятиями. Из 194 больных опухоли локализовались в слепой кишке у 38 (19,5%), в восходящей - у 21 (10,8%), в Поперечной ободочной - у 5 (2,5%), в нисходящей - у 7 (3,6%), в сигмовидной - у 30 (15,5%) и в прямой кишке - у 93 (48,1%). Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдали чаще (в 67,2% случаев), чем при раке правой.

    В диагностике обтурационной непроходимости, кроме обычного клинического обследования применяли обзорную рентгенографию брюшной полости. У всех больных выявлены горизонтальные уровни жидкости и газ над ними в петлях кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки было обязательным, что позволило выявить опухоль у больных раком прямой кишки. Фиброколоноскопия выполнена 41 больному (21,1%) с целью уточнения локализации опухоли и проведения зонда выше места обтурации для декомпрессии кишечника. Лечение больных начинали с консервативных мероприятий, заключавшихся в опорожнении кишки применением клизм и декомпрессии зондом с последующим отмыванием кишки от каловых масс. Одновременно вводили зонд в желудок для опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Парентерально вводили растворы электролитов, спазмолитики, холинолитики и другие препараты. Больные с кишечной непроходимостью успешно устраненной консервативными мерами были подготовлены к операциям в плановом порядке (в данный анализ эта группа больных не вошла).

    Безуспешность консервативного лечения в течение 4-6 часов, выраженная картина непроходимости, наличие перитонита и другие осложнения явились показанием к экстренному оперативному вмешательству. В хирургическом лечении рака толстой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, мы придерживаемся главного принципа - не только ликвидировать непроходимость и спасти жизнь больного, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Безусловно, радикальная операция должна выполняться при минимальном риске для больного. Преимущество радикальной операции основано на том, что сразу же удаляется опухоль - источник интоксикации и дальнейшего прогрессирования злокачественного процесса.

    Из 93 больных с осложненным раком прямой кишки первичная радикальная операция выполнена 55 пациентам (59%), симптоматическая - 38 (41%). Среди радикальных операций были выполнены: брюшно-анальная резекция с низведением - у 33 больных (60%), брюшно-анальная резекция с колостомой - у 7 (13%), операция Гартмана - у 13 (24%), передняя резекция прямой кишки с разгрузочной колостомой - у 2 (3%). Выполнение операций брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при обтурационной непроходимости основано на том, что формирование эвагинационного коло-анального анастомоза с избытком низведенной кишки представляет собой практически промежностную колостому. По нашему мнению это вмешательство должно быть операцией выбора при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, но, безусловно, в случае возможности ее выполнения. После первичных радикальных операций от различных осложнений погибло 3 больных (5,4%).

    Симптоматические операции были выполнены 38 больным (41%) с осложненным раком прямой кишки. Эти операции заключались в наложении колостом проксимальнее опухоли на различные отделы толстой кишки. Симптоматические операции выполнялись, как правило, пожилым, ослабленным больным с наличием выраженной непроходимости, перитонита, серьезной сопутствующей патологии, либо при местнораспространенном и диссеминированном опухолевом процессе. Смерть в послеоперационном периоде в этой группе больных наступила у 5 пациентов (13,2%).

    Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, проведено 101 больному, из которых первичные радикальные операции выполнены у 52 (51,4%). Среди них правосторонняя гемиколэктомия выполнена 21 больному (40,4%), левосторонняя гемиколэктомия -7 (13,4%), резекция сигмы - 5 (9,7%), операция Гартмана - 19 (36,5%).

    Симптоматические операции при осложненном раке ободочной кишки выполнены 49 больным (48,5%), из них у 13 больных (26,5%) различные обходные анастомозы, у 21 (42,7%) - колостомия, у 6 (17,2%) - цекостомия и у 9 (18,2%) - илеостомия. Вследствие прогрессирования перитонита, присоединения осложнений и других причин в послеоперационном периоде погибли 3 больных (6,1%).

    При анализе вида оперативных вмешательств мы отметили явное преобладание числа первичных радикальных операций по сравнению с симптоматическими в зависимости от локализации опухоли.

    Таким образом, в хирургии рака толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, прослеживается тенденция к преобладанию первично-радикальных операций (55,2%) над симптоматическими (44,8%). По нашему мнению, это связано с тем, что при левосторонних локализациях опухоли кишечная непроходимость является одним из ранних признаков заболевания, в то время как при локализации опухоли в правой половине обтурация кишки является одним из поздних симптомов заболевания и нередко сочетается со значительным местным распространением и генерализацией злокачественного процесса.

    Непосредственные результаты разгрузочных и паллиативных операций были несколько хуже первичных радикальных, что вероятно связано с исходным тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией и наличием неоперабельной опухоли.

    Большинству больных после операции Гартмана в плановом порядке выполняли реконструктивную операцию. Восстановительный этап проводили спустя 3-12 месяцев после первичной операции при условии отсутствия рецидива или метастазов рака.

    Вопрос о характере реконструктивной операции в каждом случае решали индивидуально. В большинстве наблюдений (21 операция) после мобилизации дистальной и проксимальной культи был наложен внутрибрюшной колоректальный анастомоз конец в конец. В тех случаях, когда культя прямой кишки была короткой и не представлялось возможным наложить ручной или аппаратный колоректальный анастомоз, выполняли низведение вышележащих отделов толстой кишки через анальный канал. Таких операций выполнено семь.

    В наших наблюдениях не было ни одного случая несостоятельности швов колоректального анастомоза или некроза низведенной кишки. Наиболее типичным осложнением реконструктивных операций явилось нагноение раны в области иссеченной колостомы. Летальных исходов не было.

     

    Выводы

    1. При раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью, следует стремиться не только к ликвидации осложнения, но и к выполнению первичной радикальной операции, которая выгодно отличается тем, что удаляется опухоль - источник интоксикации и метастазирования.

    2. При правосторонней локализации опухоли допустимо выполнение гемиколэктомий с наложением илеотрансверзоанастомоза. При левосторонней локализации в случае небольших изменений в стенке кишки возможна резекция ее с наложением анастомоза, а в случае выраженной непроходимости операция выполняется в объеме обструктивной резекции (операция Гартмана).

    3. Операцией выбора при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, следует считать брюшно-анальную резекцию с низведением, так как эвагинированный колоанальный анастомоз с избытком кишки можно рассматривать как промежностную колостому.

    4. Разгрузочные и дренирующие операции выполняются в случаях исходного тяжелого состояния пациента, выраженной интоксикации, наличия местно нерезектабельной опухоли или генерализации злокачественного процесса.

    5. Реконструктивные операции после обструктивных резекций толстой кишки по Гартману следует производить спустя 3-12 месяцев, если не выявляются рецидивы и метастазы рака и завершать их наложением колоректо- или колоанального анастомоза по типу операции низведения.

     

    Литература

    1. Александров Н.И., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. - Минск, 1980, - 303 с.

    2. Ефимов ГА., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. - М., 1984, - 151 с.

    3 Тотиков В.3., Хестаное А.К., Дзгоева Д.Б. Хирургическое лечение местно-распространенного рака ободочной кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости// Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - С.366.

    4. Яковец Ю.И., Борота А.В., Золотухин С.Э. и др. Тактика хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки// Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. - 1996. - С.369.








    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.