Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100
  • ТРАНСАНАЛЬНАЯ ЭНДОМИКРОХИРУРГИЯ, 
    КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ ВОРСИНЧАТЫХ
    ОБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

     

    Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И.. Зарезаев О.А.

    Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ,

    г. Москва

     

    Поиск метода лечения эпителиальных новообразований прямой кишки, сочетающего в себе радикальность удаления опухоли с одной стороны и низкую травматичность с другой, привел к разработке и внедрению в колопроктологию трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ). В 1983 г. Buess G. et. all впервые опубликовали сообщение о применении нового способа трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки с использованием системы для обеспечения микрохирургических манипуляций - ТЕМ (Transanal endoscopic microsurgery) [5]. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, используя до четырех микрохирургических инструментов, возможно удаление новообразований нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки вместе с подслизистым слоем. Этот метод обеспечивает адекватную латеральную линию резекции в случае доброкачественных ворсинчатых опухолей, а при наличии их малигнизации позволяет расширить объем вмешательства вплоть до сегментарной и даже циркулярной резекции пораженного участка органа на всю толщину кишечной стенки [2]. Основная точка приложения метода - лечение «крупных» (более 3 см в диаметре), стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолей, поскольку их электроэксцизия через колоноскоп довольно часто приводит к неудовлетворительным результатам [6, 15]. Трансанальная эндомикрохирургия является альтернативой к способам локального иссечения. Как менее инвазивная методика, ТЭМ практически не приводит к таким осложнениям, как возникновение каловых свищей, абсцессов параректальной клетчатки, остеомиелита крестца, встречающихся после локальной хирургии [1, 7, 8, 9, 11, 12]. Отработка технологии трансанальной эндомикрохирургии позволила в последние годы использовать ее в лечении начальных (Т1-Т2) форм рака прямой кишки [4, 12, 13].

    Учитывая необходимость внедрения трансанальной эндомикрохирургии в отечественную колопроктологию - методики, зарекомендовавшей себя за рубежом как самостоятельный и эффективный способ лечения эпителиальных новообразований прямой кишки [3, 10, 14], мы предприняли собственное исследование, основными задачами которого стали: разработка показаний, противопоказаний к использованию ТЭМ, описание основных приемов трансанальной эндомикрохирургии, оценка результатов вмешательства и экономических затрат на ТЭМ.

    12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 47 до 74 лет были включены в исследование после проведения отмеченных в протоколе диагностических процедур. Согласно программе обследования в обязательном порядке выполнялись - пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, эндоректальная ультрасонография, цито-, гистологическое исследование.

    Характеристика новообразований прямой кишки в группе пациентов, подвергшихся трансанальной эндомикрохирургии представлена в таблице 1.

    Техника операции.

    Положение больного на операционном столе.

    Для обеспечения адекватной экспозиции в момент выполнения эндомикрохирургических манипуляций в зависимости от локализации опухоли на той или иной полуокружности кишечной стенки мы использовали 2 основных способа укладки пациента - на спине с ногами разведенными в стороны на специальных подставках при расположении новообразования в задне-боковых отделах кишки и в положении на животе при локализации опухоли по передней полуокружности прямой кишки. Следует отметить, что способ укладки пациента на операционном столе влиял на вид анестезиологического пособия. Так в первом случае было достаточно проведения лишь комбинированной эпидуральной и внутривенной анестезии, а во втором, в двух из четырех случаев, потребовалось выполнение эндотрахеального наркоза.

     

    Таблица 1. Характеристика новообразований прямой кишки в группе пациентов,
    подвергшихся трансаналъной эндомикрохирургии.

    Количество наблюдений (в абсолютных единицах)

    Локализация новообразования по отношению к зубчатой линии:

     

    0-4.0 см

    3

    4.1-8.0 см

    8

    8.1-12.0см

    1

    Локализация новообразования по отношению к условному циферблату:

     

    12-3 часа

    1

    3-6 часов

    6

    6-9 часов

    2

    9-12 часов

    3

    Микроскопическое строение опухоли:

     

    ворсинчатая аденома

    9

    тубулярно-ворсинчатая аденома

    3

    Первичная опухоль

    8

    Рецидивная опухоль

    4

    Вид опухоли:

     

    на узкой ножке

    2

    на широком основании

    6

    распластанная

    4

    Размеры новообразования:

     

    2.1-3.0 см

    3

    3.1-4.0 см

    7

    > 4.0 см

    2

    Ультрасонографическая картина нарушения «слоистости» кишечной стенки:

     

    Изменения в пределах слизистой

    9

    Изменения в пределах подслизистого слоя

    3 (рецидивные ворсинчатые аденомы)

    Состояние регионарных лимфоузлов по данным ультрасонографии:

     

    Отсутствие изменений

    12

    Наличие изменений

    -

    Общие моменты техники трансанальной эндомикрохирургии. Выполняли дивульсию анального сфинктера. Вводили тубус операционного ректоскопа в просвет прямой кишки. Производили ревизию стенок прямой кишки на протяжении 15-16 см от уровня перианальной кожи. В месте расположения новообразования создавали адекватную экспозицию и фиксировали ректоскоп с помощью специального штатива к операционному столу. Границы иссечения маркировали с помощью высокочастотного электрокоагулятора, отступя в сторону неизмененной слизистой по периметру новообразования 3-5 мм. В зависимости от вида и размера опухоли дальнейшая техника имела свои особенности. Общим во всех ситуациях оставалось иссечение новообразования в пределах адекватной латеральной границы иссечения единым комплексом с подслизистым слоем. Рану промывали раствором антисептика. Дефект слизистой восстанавливали в поперечном направлении непрерывным швом полисорба 3/0. Осуществляли контроль гемостаза. Извлекали операционный ректоскоп и вводили в просвет кишки мазевую турунду и газоотводную трубку.

    Особенности техники операции в зависимости от размера и вида опухоли. Ворсинчатая опухоль прямой кишки на узкой ножке (n=1, d(max) = 3см, d(ножки) = 0.6см). С целью улучшения доступа к основанию опухоли, последнюю захватывали зажимом, натягивая ножку. Маркировали линию иссечения. С помощью электрокоагуляции производили одномоментное отсечение новообразования вместе с подслизистым слоем. Дефект слизистой ушивали.

    Крупная ворсинчатая опухоль прямой кишки на узкой ножке (n=1, d(max) = 3,6см, d(ножки) = 0.8 см) в связи с большими размерами новообразования, которое закрывало практически все поле зрения, до этапа маркирования границ иссечения мы были вынуждены отсечь основную массу новообразования над зажимом, наложенным на основание ножки опухоли, с помощью специальной петли. Затем с применением электрокоагуляции оставшуюся часть ножки опухоли иссекали в пределах подслизистого слоя, дефект слизистой ушивали.

    Ворсинчатая опухоль прямой кишки на широком основании <4 см в диаметре (n=5), распластанная >4 см в диаметре (n=1). После маркирования линии иссечения край опухоли захватывали зажимом. По намеченной линии надсекали слизистую и подслизистую оболочку до мышечного слоя. Отсепаровывали опухоль с подслизистым слоем от мышечного слоя, восстанавливая дефект слизистой в поперечном направлении.

    Рецидивная ворсинчатая опухоль прямой кишки на широком основании >3 см в диаметре (n=1), распластанная >3 см в диаметре (n=3). При удалении крупных рецидивных ворсинчатых опухолей в связи с выраженным рубцовым процессом в зоне предыдущей операции, невозможности дифференцировки подслизистого слоя и высокой вероятности малигнизации иссечение образования производили вместе с циркулярньм слоем мышечной оболочки кишечной стенки.

    Новообразования >4 см в диаметре (n=2). Особенностью вмешательства была необходимость изменения положения операционного ректоскопа после первого этапа иссечения опухоли с целью создания адекватной экспозиции для второго этапа операции.

    Операции продолжались от 30 до 90 минут, в среднем - 45 минут. Уровень интраоперационной кровопотери колебался от 5 до 30 мл и, в среднем, составил 13,5 мл. В послеоперационном периоде у одного пациента, подвергшегося трансанальной эндомикрохирургии по поводу крупной (4,5 см в диаметре) распластанной ворсинчатой опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки, на 3-4 день после операции при контрольной ректоскопии отмечены явления отека в области послеоперационной раны со значительным сужением просвета кишки. После проведения консервативных мероприятий описанные явления были купированы. У трех пациентов, оперированных по поводу ворсинчатых опухолей низкой локализации (1-2 см над зубчатой линией) уже на 2-3 день после операции отмечено прорезывание швов в области послеоперационной раны, протекавшее без каких либо клинических проявлений. Средний послеоперационный койко-день составил 3,5 дня.

    При проведении гистологического исследования препаратов после операции в одном наблюдении на фоне пальцевидных соединительнотканных выростов, покрытых кишечным эпителием, и хаотично направленных волокон соединительной ткани в области латеральной границы резекции выявлены единичные комплексы аденокарциномы прямой кишки. В связи с этим, пациентка была направлена в радиологическое отделение для проведения послеоперационной лучевой терапии. Следует отметить, что в данном случае трансанальное эндомикрохирургическое иссечение опухоли было выполнено по поводу крупной распластанной рецидивной ворсинчатой опухоли прямой кишки. В остальных наблюдениях патологоанатомический диагноз совпадал с клиническим.

    Все пациенты обследованы в сроки от 1 до 13 месяцев со дня операции. Признаков рецидива заболевания не обнаружено. Среднее значение прослеженности составило 5 месяцев. При оценке функции запирательного аппарата прямой кишки спустя 1 месяц после операции достоверной статистической разницы по сравнению с данными предоперационной профилометрии не выявлено.

    Полученные предварительные результаты позволяют нам оценить методику трансанальной эндомикрохирургии как достаточно эффективный способ лечения крупных доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки. Основными преимуществами метода являются: возможность удаления новообразования в пределах адекватных границ резекции, щадящий для пациента характер вмешательства, отсутствие изменения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, низкий уровень экономических затрат на пациента, связанный с укорочением до минимума послеоперационного койко-дня. Однако стоимость полного комплекта системы ТЭМ достаточно высока (порядка 60.000 $), а количество больных, в лечении которых может быть применена методика трансанальной эндомикрохирургии не превышает 40-50 человек в год, поэтому ее использование рентабельно лишь в условиях специализированного колопроктологического стационара.

     

    Литература

    1. Banerjee AK, Jehle EC. Shorthmse AJ, Buess G: Local excision of rectal tumours, BrJ Surg 82:1165-1173, 1995

    2. Buess G, Kipfmuller K, Hack D et al: Technique of microsurgery, Surg Endosc 2:71, 1988

    3. Buess G, Kipfmuller K, Ibald R et al: Clinical results of transanal endoscopic microsurgery, Surg Enclose 2:245, 1988

    4. Buess G, Mentges B, Mawhecke K et al: Minimal invasive surgery in the local treatment of rectal cancer, IntJ Colorectal Dis 6:77, 1991

    5. Buess G, Theiss R, Hutterer F et al: Die transanale endoscopische Rectumoperation - Erprobung einer neuen Methode im Tierversuch, Leber Magen Darm 13:73-77, 1983

    6. Dickinson AJ, Savage AP, Mortensen NJ, Kettlewell MG: Long-term survival after endoscopic transanal resection of rectal tumours, BrJ Surg 80:1401-1404, 1993

    7. Hager T, Gall FP, Hermanek P: Local excision of cancer of the rectum. Dis Colon Rectum 26:149-151, 1983

    8. Huber PJ Jr, Reiss G: Rectal tumors: treatment with a posterior approach, Am ] Surg 166:760-763, 1993

    9. Killingback MJ: Indications for local excision of rectal cancer, Br I Sure 72 Suppl:S54-56, 1985

    10. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini A Feliciotti F, Di Pietrantonj F: Is transancil en-doscopic microsurgery (TEM) a valid treatment for rectal tumors? Surg Endosc 10:736-741, 1996

    11. Lock MR: Fifty years of local excision for rectal carcinoma, Ann R Coil Surg Engi 72:170-171, 1990

    12. Mentges B, Buess G, Ef finger G, Manncke K, Becker HD: Indications and results of local treatment of rectal cancer, BrJ Surg 84:348-351, 1997

    13. Slisow W, Kolbow C, Fischer J: Perioperative klinisch-pathomorphologische Beurteilung des pararektalen Lymphknotenstatus und ihr Beitrag zur definiliven Entscheidung fur erne lokale Exstirpation des Rektumkarzinoms, Zentralhl Chir 118:197-202, 1993

    14. Steele RJ, Hershman MJ, Mortensen NJ, Armitage NC, Scholefield JH: Transanal endoscopic microsurgery-initial experience from three centres in the United Kingdom, BrJ Surg 83:207-210, 1996

    15. Swanstrom LL, Smiley P, Zeiko J, Cagle L: Video endoscopic transanal rectal tumor excision, Am] Surg 173:383-385, 1997








    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.