Главная
страница


  • Энциклопедии
  • Б М Э
  • Литература для специалистов
  • Статьи
  • Анализы
  • Рефераты
  • Фотогалерея
  • Беременность
  • Все о сексе
  • Тесты онлайн
  • Книги
  • English articles
  • Медицинское оборудование

    Rambler's Top100
    bigmir)net TOP 100

  • ГЛАВА 14. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СЫПИ

    1. Чем отличаются побочные реакции на лекарства от непереносимости лекарства и аллергии на них?
    Непереносимость лекарства и аллергия на них — типы побочных реакций. Побочные реакции на лекарства представляют собой нежелательные и обычно неожиданные реакции, не связанные с предполагаемым терапевтическим воздействием лекарства. Побочные реакции на лекарства могут быть как иммуиологическими (аллергия), так и неиммунологическими (непереносимость). Считается, что побочные реакции на лекарства в 10 % случаев обусловлены аллергией к ним, а в 90 % — непереносимостью.

    2. Назовите неиммунологические реакции на лекарства.
    • Неиммунологическая активация эффекторных путей, таких как прямое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов опиатами, полимиксином В, D-тубокурарином и рентгеноконтрастными веществами
    • Передозировка
    • Кумулятивный токсический эффект (например, при накоплении лекарств или метаболитов в коже)
    • Нормальные фармакологические эффекты лекарств, не являющиеся непосредственной целью терапии (например, алопеция после химиотерапии)
    • Взаимодействие лекарств (например, прием кетоконазола сопровождается повышением концентрации циклоспорина в организме и усилением его токсического действия)

    • Метаболические изменения (варфарин, например, вызывает повышение коагуляции, что обусловливает развитие варфаринового некроза)
    • Усиление предсуществовавших кожных заболеваний (например, литий способен вызвать обострение угрей, псориаза, субкорнеального пустулезного дерматоза)
    • Изменение "внутренней экологии" (например, применение антибиотиков уменьшает бактериальное представительство в микрофлоре, способствуя развитию кандидоза)
    • Наследственные ферментные или белковые недостаточности (например, синдром гиперчувствительности к фенитоину наблюдается у пациентов с дефицитом эпоксидгидролазы — фермента, необходимого для метаболизма одного из токсических производных фенитоина)

    3. Назовите наиболее безопасный метод применения лекарственного препарата, предотвращающий развитие повышенной чувствительности.
    Назначение лекарств внутрь наиболее безопасно с точки зрения профилактики повышенной чувствительности. Наибольший риск развития повышенной чувствительности к препарату существует при внутримышечном введении, несколько меньший — при внутривенном.

    4. Как чаще всего проявляется побочная реакция на лекарство?
    Реакции со стороны кожи наиболее часто выступают в качестве побочных эффектов и характеризуются широким спектром проявлений: зудом, макуло-папулезными высыпаниями, крапивницей, ангионевротическим отеком, фототоксическими и фотоаллергическими реакциями, фиксированными лекарственными реакциями, многоформной эритемой, везикуло-буллезными реакциями и эксфолиативным дерматитом.

    5. Как обычно проявляются лекарственные сыпи?

     
    Экзантема (макуло-папулезная или кореподобная)
    46%
    Крапивница или ангионевротический отек
    26%
    Фиксированные лекарственные сыпи
    10%
    Многоформная эритема
    5%
    Синдром Стивенса- Джонсона
    4%
    Эксфолиативный дерматит
    4%
    Реакции фоточувствительности
    3%
    Анафилаксия
    1,5%
    Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
    1,3%

    6. Какие из часто применяемых лекарств наиболее склонны вызывать кожные реакции?

     
    КОЛИЧЕСТВОРЕАКЦИЙ НА 1000 ПАЦИЕНТОВ
     Амоксициллин
    51,4
    Триметоприм-сульфаметоксазол
    33,8
    Ампициллин
    33,2
    Билимин
    27,8
    Цельная кровь
    21,6
    Цефалоспорины
    21,1

    7. Могут ли уже существующие заболевания увеличить вероятность появления ма-куло-папулезных кожных сыпей при приеме амоксициллина и ампициллина?
    Амоксициллин и ампициллин вызывают макуло-папулезную сыпь у примерно 5 % больных. У пациентов с инфекционным мононуклеозом риск развития таких высыпаний повышается до 69-100 %. При хроническом лимфолейкозе высыпания появляются в 60-70 % случаев. В некоторых исследованиях указывается, что макуло-папулезные высыпания чаще наблюдаются у пациентов, принимающих одновременно и аллопуринол. Патогенез данного феномена неизвестен.

    8. Какие инфекционные заболевания увеличивают риск побочных эффектов со стороны кожи при приеме триметоприм-сульфаметоксазола?
    СПИД. Обычно частота кожных реакций на триметоприм-сульфаметоксазол составляет 3 %, но она увеличивается до 29-70 % у пациентов со СПИДом.

    9. Какой опасный лекарственный дерматит приводит к отторжению поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек?
    Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) является наиболее тяжелым лекарственным дерматитом. Кожа вначале эритематозная и болезненна при пальпации, затем быстро отторгается большими участками, как "мокрые обои" (см. рисунок). В процесс может вовлекаться от 20 % до 100 % всей кожной поверхности. ТЭН иногда очень быстро прогрессирует, и 1 из 7 таких больных теряет весь эпидермис в течение 24 ч. Без эпидермиса организм неспособен контролировать потерю жидкости и предотвращать попадание внутрь микробов. Слизистые оболочки полости рта также иногда вовлекаются в процесс, что делает питание через рот крайне болезненным и еще более нарушает электролитный и жидкостной баланс. Конъюнктива поралсается примерно у 85 % больных, и в большинстве случаев бывает необходима консультация офтальмолога.

    tmpD342-3.jpg
    Вызванный барбитуратами токсический эпидермальный некролиз, с образованием пузырей и отслоением кожи на больших участках

    Диагноз подтверждают с помощью биопсии кожи, которая выявляет некроз клеток базального слоя (или всего эпидермиса) при минимальном инфильтрате. Классификация и патогенез ТЭН являются предметом споров. Некоторые авторитетные ученые полагают, что это тяжелый вариант многоформной эритемы — иммунологически опосредованного заболевания. Другие считают его токсическим проявлением идиосинкразии со стороны эпителиальных клеток к определенным лекарствам или их метаболитам.

    10. Прием каких лекарств чаще всего сопровождается токсическим эпидермальным некролизом?
    Точно установить этиологический фактор во всех случаях ТЭН невозможно, но в большинстве своем они обусловлены лекарствами. В одной серии исследований роль лекарства как причины его развития была точно доказана в 77 % случаев. Поскольку ТЭН обычно развивается у пациентов, принимающих одновременно 4 лекарства, установить конкретный препарат, вызвавший его, затруднительно. Наиболее часто такими препаратами являются сульфаниламиды, ампициллин, нестероидные противовоспалительные средства и лекарства от эпилепсии.

    11. Через какое время после начала лекарственной терапии развивается ТЭН?
    В большинстве случаев через 1-3 недели. Фенитоин — исключение; вызванный им ТЭН проявляется через 2-8 недель. Если у больного и раньше наблюдались такие же кожные повреждения, то время развития некролиза уменьшается до 48 ч и менее.

    12. Как часто ТЭН приводит к смерти?
    Смертность, по данным различных исследований, составляет от 25 до 70 %. Основной ее причиной обычно является вторичная инфекция. Выжившие больные выздоравливают в течение 3-4 недель, но у 50 % из них сохраняются остаточные поражения глаз, приводящие в дальнейшем к недееспособности.
    Лучший метод лечения ТЭН — прекращение приема всех лекарств, способных вызывать ТЭН, введение достаточного количества жидкости и постоянная профилактика вторичной инфекции. Тяжелые случаи необходимо лечить в ожоговом отделении.

    13. Применение каких препаратов обычно связано с развитием синдрома Стивенса-Джонсона?
    Сульфамидных, нестероидных противовоспалительных и противосудорожных. Инфекции, в т. ч. вызванные Mycoplasma pneumoniae, по имеющимся сообщениям, также могут привести к развитию синдрома Стивенса-Джонсона.

    14. Какой вид реакции на лекарства может вызвать быструю смерть?
    Системная анафилаксия, опосредованная IgE, может проявляться различными симптомами: умеренным зудом, эритемой, крапивницей, астмой, сосудистой недостаточностью и отеком гортани, а также приводить к смерти. Когда пациент сообщает об имеющейся в анамнезе реакции на лекарство, необходимо выяснить все подробности этого случая, особенно при наличии крапивницы, нарушениях дыхания, сосудистой недостаточности, а также госпитализации по этому поводу.

    15. Какой класс лекарств чаще всего повинен в развитии анафилаксии?
    Бета-лактамные антибиотики. Анафилактические реакции встречаются в 1-5 случаях на 10 000 назначений пенициллина. Большинство аллергических реакций на эти антибиотики проявляются в виде крапивницы или ангионевротического отека, но в 10 % зафиксированы угрожающие жизни гипотензия, бронхоспазм и отек гортани. Примерно 1 % всех анафилактических реакций заканчиваются смертью, которая может произойти в течение нескольких минут после парентерального введения препарата.

    16. Назовите широко применяемое лекарство, которое может усилить проявления уже существующей крапивницы.
    Аспирин не только вызывает крапивницу, но и усиливает ее, когда она обусловлена другими причинами. По возможности, следует не назначать (отменить) этот препарат больным с крапивницей.

    17. Перечислите лекарства, наиболее часто вызывающие крапивницу.
    Пенициллин, аспирин и препараты крови. Лекарственная крапивница клинически не отличается от таковой, вызванной другими аллергенами.

    18. Каков механизм возникновения крапивницы?
    Механизм развития крапивницы может быть как иммунологическим, так и неиммунологическим. Кодеин и морфин, а также рентгеноконтрастные вещества способны вызывать крапивницу по неиммунологическому механизму посредством высвобождения гистамина тучными клетками. Аллергическая крапивница может быть обусловлена реакцией I типа (Кумбса и Гелла), опосредованной IgE и приводящей к высвобождению гистамина. Она развивается в период от нескольких минут до нескольких часов (как правило, в течение 1 часа) после введения "причинного" препарата и может предшествовать или быть связанной с развитием анафилаксии. В ряде случаев крапивница обусловлена реакцией III типа, опосредованной комплексами антиген-антитело. В противоположность реакциям I типа, развивающимся в течение нескольких часов, крапивница, обусловленная реакцией III типа, обычно развивается через 1-3 недели после начала приема лекарственного препарата.

    19. Белый мужчина в возрасте 45 лет обратился в кабинет неотложной помощи по поводу напряженного отека, появившегося 6 чиазад и захватившего лицо, веки, шею, язык и слизистые оболочки. За 10 дней до этого он начал принимать новое лекарство от гипертонии. Какова наиболее вероятная причина его состояния?
    Клиническое описание совпадает с картиной аигионевротического отека. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) типа каптоприла, эналаприла или лизиноприла являются антигипертензивными препаратами, более всего склонными вызывать подобную реакцию. Согласно недавним исследованиям, среди 17 больных, обратившихся за 5 лет по поводу ангионевротического отека к врачу, 35 % лечились препаратами-ингибиторами АКФ. По данным другого исследования, у 77 % больных реакция возникла в течение 3 недель от начала лечения.

    20. Пациента обследуют по поводу продолжающихся в течение нескольких дней лихорадки, недомогания, высыпания волдырей, артралгий, лимфаденопатии и своеобразной эритемы, расположенной по краям ладоней и подошв. Последние несколько недель он принимает новые лекарства. Какой диагноз наиболее вероятен?
    У пациента скорее всего лекарственная сыпь, развившаяся по типу сывороточной болезни, обусловленная иммунными комплексами и активацией комплемента. Отличительным признак — характерная эритема по краям ладоней и подошв, которая наблюдается в 75 % случаев таких высыпаний. Другими типичными проявлениями являются недомогание (100 %), крапивница (90 %), артралгия (50-67 %) и лимфадеиопатия (13 %). Гломерулонефрит, обычно возникающий в виде реакции при сывороточной болезни у животных, для людей не характерен. Реакции наступают спустя 7-21 день после начала приема лекарства, но могут возникнуть сразу же, после первого приема. К препаратам, обычно вызывающим их, относятся бета-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, тиоурацил, контрастные вещества для проведения холецистографии и гидантоин.

    21. Мужчина жалуется на рецидивирующее высыпание на половом члене, сопровождающееся жжением. Одиночный пузырь, возникший на головке полового члена, заживал 1-2 недели с гиперпигментацией. Такое же поражение за последние 2 года возникало три раза. Что это за болезнь?
    Анамнез характерен для фиксированной лекарственной сыпи. Фиксированные лекарственные сыпи — кожные реакции, проявляющиеся повторно в одном и том же месте при очередном приеме лекарства.

    tmpD342-4.jpg
    Эритематозная бляшка при фиксированной лекарственной сыпи, возникающей после приема гризеофульвина

    Обычно сыпь появляется на лице или половых органах, но может возникать в любом месте и проявляться в виде четко очерченного эритематозного поражения, которое часто покрывается пузырями и заживает с гиперпигментацией. Лекарства, способные стать причиной высыпания, — фенолфталеин (в слабительных препаратах), сульфаниламиды, бета-лактамные антибиотики, тетрациклин, барбитураты и препараты золота.

    22. Чем красная волчанка, вызванная лекарствами, отличается от идиопатической системной красной волчанки?
    Вызванная лекарствами красная волчанка протекает, как правило, легче, чем идиопатическая системная. Обычно она проявляется лихорадкой, недомоганием и артралгиями. Симптомы поражения кожи, слизистых оболочек и ЦНС, а также нарушение функции почек гораздо чаще наблюдаются при идиопатической системной красной волчанке. Антинуклеарные антитела при вызванной лекарствами красной волчанке обычно антигистоновые и против одноцепочечной ДНК, в то время как при идиопатической системной красной волчанке вырабатываются антитела к двухцепочечной ДНК и клетками гладкой мускулатуры. Вызванная лекарствами красная волчанка составляет 5-10 % всех случаев системной красной волчанки. Лечение простое — отмена лекарства.

    23. Какими препаратами обычно вызывается лекарственная красная волчанка?
    Если больные длительно лечатся прокаинамидом, у 90 % из из них через 2 года появляются антинуклеарные антитела, а у 10-20 % — симптомы красной волчанки. Другие лекарства, часто вызывающие заболевание, включают гидралазин (апрессин), изониазид, хлорпромазин, гидантоин, D-пеницилламин, метилдопа и хинидин.

    24. С приемом каких препаратов связано появление узловатой эритемы?
    Узловатая эритема, являющаяся одной из форм панникулита с появлением характерных болезненных узлов на передней поверхности голени, чаще всего связана с приемом пероральных контрацептивов. Отмечались случаи возникновения узловатой эритемы после применения сульфаниламидов, препаратов брома и йода.

    25. Какие лекарства приводят к появлению лихеноидных высыпаний на коже?
    Лихеноидные лекарственные сыпи клинически и гистологически напоминают плоский лишай. Лекарства, имеющие сульфонамидную группу (в частности, тиазидные диуретики), препараты золота, каптоприл, пропранолол и противомалярийные средства наиболее часто вызывают такие реакции.

    26. Назовите лекарства, способные вызывать гиперпигментацию и нарушение окраски кожи.
    Механизмы действия лекарств, вызывающих гиперпигментацию и нарушение окраски кожи, различны.

    Лекарства, вызывающие изменения пигментации кожи

     
    ЦВЕТ
    ЛЕКАРСТВА
    Аспидно-серый
    Хлорохин Гидроксихлорохин Миноциклин Фенотиазины
    Аспидно-голубой
    Амиодарон
    Голубовато-серый
    Соли золота (хризодерма)
    Желтый
    Бета-каротин Хинакрин (акрихин)
    Красный
    Клофазимин
    Коричневый (гиперпигментация)
    АКТГ Блеомицин Пероральные контрацептивы Зидовудин

    27. Какие лекарства вызывают появление субэпидермальных пузырей и эрозий на тыльной поверхности кистей?
    Клиническая картина сыпи соответствует таковой при поздней кожной порфирии и, реже, полиморфной порфирии и врожденной копропорфирии. Эту реакцию называют псевдопорфирией, поскольку уровни порфирина остаются нормальными (см. рисунок). Тетрациклины, налидиксовая кислота, фуросемид и другие препараты с сульфонамидной группой, дапсон, напроксен и пиридоксин — вот те препараты, которые чаще всего вызывают псевдопорфирию.

    tmpD342-5.jpg
    Вызванная тетрациклином псевдопорфирия с образованием геморрагических пузырей на тыльной поверхности кисти

    28. Назовите два вещества, обостряющих позднюю кожную порфирию.
    Этанол и эстрогены.

    29. Белая женщина 30 лет обследуется на предмет высыпания "угрей". На протяжении нескольких предшествующих дней у нее внезапно появились эритематозные фолликулярные папулы и пустулы в области верхней части туловища. За три недели до этого она была госпитализирована по поводу тяжелого обострения системной красной волчанки, которое в настоящее время проходит. Какой диагноз наиболее вероятен?
    Скорее всего, это стероидные угри. Анамнез указывает на высокую вероятность того, что в больнице ее начали лечить кортикостероидами. Стероидные угри обычно проявляются воспалительными папулами и пустулами, но комедоны и кисты, как правило, отсутствуют. Сходные высыпания вызываются литием, изониазидом, бромидами и йодидами.

    30. Что такое синдром "красной шеи", или "красного человека"? Какой препарат вызывает его?
    Синдром "красного человека" является гистаминоподобной реакцией, связанной с внутривенным введением ванкомицина. Она характеризуется зудом, эритемой на верхней части тела и ангионевротическим отеком. Обычно эта реакция не выражена, но иногда может возникнуть сердечно-сосудистый шок. Общая доза лекарства и скорость внутривенного введения ванкомицина влияют на высвобождение гистамина и развитие признаков этого синдрома. Антигистаминные средства эффективно его предотвращают.

    31. Опишите типичные проявления варфаринового некроза.
    Пациент, как правило, женщина, которой дали нагрузочную дозу варфарина. Через 3-5 дней после начала лечения препаратом у больной появляется один или более очагов поражения на бедрах, ягодицах или грудных железах.

    tmpD342-6.jpg
    Характерное поражение при варфариновом некрозе, проявляющееся в виде раннего некроза и геморрагического пузыря, окруженных кольцом эритемы

    Болезненные и красные вначале, они через непродолжительное время некротизируются с появлением геморрагических пузырей и эритемы по краям (см. рисунок) и образованием некротического струпа.
    Быстрое распознавание характерных поражений в типичной ситуации позволяет уменьшить разрушение ткани. Лечение включает прекращение приема варфарина, назначение витамина К (для противодействия эффекту варфарина), гепарина (в качестве антикоагулянта) и концентрата С-белка, очищенного моноклональными антителами. Не исключена последующая хирургическая обработка пораженных участков, трансплантация и даже их ампутация. Варфариновый некроз часто отмечался при низких уровнях С-белка в сыворотке.

    32. Всегда ли следует отменять варфарин у таких пациентов?
    В большинстве источников утверждается, что варфарин должен быть отменен, но это утверждение спорно. Имеется множество сообщений о больных, продолжавших получать лекарство, у которых не возникало новых поражений кожи, а уже имевшиеся не увеличивались. Одна из причин прекращения применения варфарина является скорее судебно-медицинской — предотвращение подачи иска на предмет неправильного лечения.

    33. Где обычно появляется сыпь, обусловленная лекарственной сенсибилизацией кожи к свету?
    • Лицо (веки чистые), шея (участок под подбородком чистый), V-образный участок на груди
    • Наружные поверхности предплечий и кистей
    • Тыльная часть стопы и нижняя часть голени у женщин обычно покрыты сыпью
    • Демаркация отмечается на руке по краю короткого рукава рубашки
    • Левая рука поражается больше правой, если пациент часто водит автомобиль
    • Участок под ремешком от часов остается обычно чистым

    34. Какие лекарства вызывают появление сыпи от действия света?
    Сульфонамиды (включая тиазидные диуретики и препараты, снижающие уровень сахара в крови), нестероидные противовоспалительные средства (включая пироксикам), фенотиазины, амиодарон, гризеофульвин и хинидин.



    Содержание






    Создатели сайта не присваивают себе авторские права.
    Данный сайт является всего лишь медицинской библиотекой.
    Вся информация взята из открытых источников, либо прислана авторами.
    Если нарушены чьи-либо авторские права, просьба написать администрации сайта.

    ©Copyright. 2002-2017 ®All rights reserved.